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前言:1月22日,本公众号发布了《大唐洛阳首阳山发电有限责任公司“1˙20”人身伤亡事故快报》,现将该事故详细通报发布,希望各位同仁能够吸取教训,举一反三,避免同类事故发生。
2017年1月20日,大唐河南发电有限公司(以下简称:河南公司)大唐洛阳首阳山发电有限责任公司(以下简称:首阳山公司)在进行2号火车采样机采样作业过程中,发生一起1人死亡的机械伤害生产安全责任事故。现将事故情况通报如下:
一、事故经过
2017年1月20日,首阳山公司燃料质检部采制样三班当班,负责公司汽运及火车煤日常采制样工作。1号火车采样机临时检修,2号火车采样机运行正常。
8时40分,采制样三班召开班前会。班长马某某对当天汽运、火车运煤采制样工作分别进行安排,并开展了“三讲一落实”活动。12时30分,班长马某某接到火车来煤通知后,安排班组成员李某某、郑某某(死者)两人操作2号火车煤采样机进行采样作业。
13时10分,李某某、郑某某两人走出班组;在2号采样机斜梯入口处等待火车对位时,两人协商确定,由李某某负责操作,郑某某进行瞭望。
13时28分,火车对位结束,李某某在前,郑某某紧随其后,从斜梯共同登上2号火车采样机。李某某打开采样机瞭望平台入口门和操作间房门,两人进入操作间,检查操作电脑画面上的待采车辆车号信息正常齐全。
13时30分,两人协商确定采用“自动控制”方式进行采样。随后,李某某将采样机操作选择开关由“手动”位切至“自动”位,按下“电源”按钮,检查采样机电气系统启动正常。紧接着,李某某对郑某某说:“我要启动采样机去待采位了。”郑某某在其身后“嗯嗯”了两声,随即,李某某用鼠标在电脑画面上点击“系统启动”,听到警报器报警后,李某某用鼠标在电脑画面上点击“去待采位”。
13时30分56秒采样机启动后,李某某习惯性回头发现郑某某不见了,探头向外找寻,发现郑某某被“挤压”(通过模拟人试验分析,郑某某当时被推挤在采样机过渡平台防护栏杆与水泥立柱之间),立即拍“急停”按钮,停运采样机,并到操作间外,伸手未抓住郑某某。郑某某头戴安全帽向下滑落至地面。
李某某拨打了120急救电话,随后,李某某从过渡平台攀爬上北侧挡风抑尘墙,下至地面,与附近等待卸煤的人员一起把郑某某扶坐在地上。13时35分,李某某打电话将情况告知燃料质检部安全监察工程师郝某某、部长黄某某。13时40分,郝某某、黄某某赶到现场,看到郑某某脸色发白,但神智清醒。13时45分,120救护车到达事故现场,13时55分到达偃师市中医院进行抢救。14时23分,燃料质检部书记汇报分管领导总工程师(按照分工分管经营工作,直管燃料质检部)。15时15分,医生宣告郑某某经抢救无效死亡。总工程师电话告知首阳山公司总经理。
随后,首阳山公司将事故情况上报了河南公司、偃师市安监局、洛阳市安监局和发改委等地方政府部门。河南公司将事故情况上报了集团公司、河南能监办。
二、事故原因
(一)直接原因
1.郑某某安全意识淡薄,在采样机随时启动情况下,擅自离
开瞭望平台。采样机启动后,被推挤在过渡平台防护栏杆与水泥立柱之间,导致事故发生。
2.采样机设计安装存在先天缺陷。过渡平台与瞭望台固定相连,在采样机运行经过水泥柱时,与水泥柱突出斜面间仅仅 15厘米,并且瞭望平台栅栏门无连锁闭锁装置,存在物的不安全隐患。
(二)间接原因
1.首阳山公司对火车采样机岗位安全风险辨识不全面、隐患
排查治理不到位,仅辨识出高处坠落、碰头、机械伤害、触电等风险,未辨识出运行过程中挤压伤害的风险。
2.首阳山公司操作规程不完善。采样机操作规程未对操作过程应检查的事项、人员所处的位置以及安全措施等提出具体要求。
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