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安全是核电厂的生命线,核电厂的安全运行与每一名员工的行为息息相关,减少一切可能对核安全造成危害的隐患,其中人因失误造成的核安全危害是必须首先考虑和避免的。
从世界核营运者协会(WANO)和我国核电厂的运行经验反馈报告来看,由于人的不安全行为而导致的不安全事件发生率达60%以上。由此可见,预防与减少人因失误,提高人的可靠性已成为保证核电安全生产的主要因素。
人因失误有哪些类型?
人因失误可根据导致的后果、行为特征、引发原因及人员活动等特点进行分类。国际原子能机构(IAEA)按结果将人因失误分为3类:
第一类称为技能型失误,指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中,是一种无意识行为,往往发生在资深员工从事自己的专业工作或是非常熟练的工作时所犯的错误。具体表现为:粗心疏忽失误,有操作与实际情况不符造成的失误,有熟练工操作本人擅长或经过良好训练的熟悉工作造成的失误,有预期行为偏差造成的失误。这类失误俗称“低级失误”。
第二类是程序型失误,指的是执行根据经验、培训或书面指令积累而成的程序时出现的失误。表现为:当有意识地做一项决定,对既定规则(来自于培训或经验)不恰当的运用,或者忽视规则,或者是为了走捷径而产生的失误。
第三类是知识型失误, 指是在没有已知的准则存在时犯下的错误。它主要发生在无章可循(如第一次从事某项工作,猜测,判断是非)有意识地做决定时,没有或不清楚有没有“程序”做参考时,由于没有具体的程序可遵从,需要运用逻辑思维或是自行分析的情况。
美国PII(Photonics Industries International)公司对技能型、程序型和知识型人因失误做了统计分析,三种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/10。也就是说知识型失误在日常工作中发生的几率最高,核电厂的生产活动是以技能型为主的,虽然其失误概率比较小,但由于其活动数量巨大,故这方面的人因失误数量也最多。
人因失误的原因是什么?
通过对现场大量人因事件的调查分析,操作人员个体诱发核电厂人因事件的原因可以分为心理因素和生理因素两部分。心理因素分为习惯、紧张等多种心理。生理因素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟等。操作人员个体的原因在诸多诱发核电站人因事件的因素中起着主导作用。
除了操作人员个体原因外,组织管理原因也有很大作用,例如现场静态、被动管理、监管力度不够等。由于工作组织上的不恰当或人员配置不当,以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确,或没有相应的程序约束接口关系。
另外,传递信息不及时、不准确、不全面以及有些间隔通讯无法到达而造成信息阻塞、偏离;安全文化教育不足、现场训练(操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等)不足、基础知识教育不足、缺乏应付事故的训练、作业时间的制约、工作环境的压力(噪音、照明、温度等)、超负荷的工作量等都是导致人因失误的原因。
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