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(三)应急救援处置情况
1.事故报警及救援情况
事故发生后,水电八局TB项目部拌和工区主任孟亚东到达事故现场将情况向领导报告并请领导赶往现场,现场人员赵忠旺接报后拨打了119报警。9时44分,水电八局工地经理贺豫奇联系副经理赵文明并要求将拌和灰罐系统外侧道路两端进行封闭,安排专人进行警戒,防止其他车辆及人员从旁边通行。9时45分左右,发现伤者朱成,询问其伤势后发现其意识清楚、并无大碍,随即安排人员将朱成送中路乡卫生院,后转至大理州人民医院救治,朱成经大理州人民医院凤仪分院诊断为肋骨骨折。水电八局TB项目部贺豫奇、乐贵培、王秋阳、赵文明先后抵达现场与拌和工区人员及中铁十五局驾驶员一起参与救援。11时20分左右,搜救人员发现刘朝鸿在罐车(云AK9117)前排车轮底部。11时30分左右,中路乡卫生院救护车及维西县消防队赶到拌和工区。11:40分左右刘朝鸿被救出,经中路乡卫生院医生诊断,刘朝鸿已无生命体征,被宣布死亡。梅祖能经维西县人民医院诊断,手臂有刮擦伤。
事发当日,中路乡派出所在接到维西县消防救援大队请求支援的电话后安排3人到现场参与救援。同时,向中路乡人民政府电话报告了相关情况。
2.应急救援处置评估报告
事故发生后,建管局、水电八局TB项目部等单位开展了现场应急救援工作,联系中路乡卫生院、维西县消防救援大队、中路乡派出所,相关部门均安排救援队伍抵达现场,开展现场清理、人员搜救,整个事故处置过程中没有发生次生伤亡情况。但此次应急救援处置工作中,建管局和水电八局托巴项目部均未启动应急预案,各单位应急总指挥均未下达启动应急预案的指令,应急救援预案落实不到位。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处置情况
(一)人员伤亡情况
1.刘朝鸿(死者,身份证号:530128198503211515,云南省禄劝彝族苗族自治县龙海村民委员会龙海二村人),禄劝宏远物流有限公司水泥运输车队驾驶员。
2.朱成(轻伤,身份证号:522121197509161417,贵州省遵义县乌江镇老君关村长湾组人),水电八局TB项目部劳务派遣人员,系当班仓泵操作员。
(二)直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),事故调查组认定,本次事故直接经济损失约259万元。
(三)事故善后处理情况
2022年9月27日,水电八局TB项目部与禄劝宏远物流有限公司在中路乡司法所进行民事调解,并自愿达成赔偿协议,由水电八局TB项目部通过禄劝宏远物流有限公司向死者刘朝鸿家属赔偿190万元整。2022年9月28日,死者家属收到190万元赔付款,情绪稳定,对善后处置工作未提出异议。
四、事故原因和事故性质
(一)直接原因
C3水泥罐锥斗焊接施工工艺不当、焊接质量差,焊缝中存在未焊满和严重的未焊透缺陷,使焊缝力学性能严重降低,运行过程中,存在严重缺陷处产生裂纹,裂纹扩展泄漏,引发其余焊缝缺陷及薄弱部位迅速产生裂纹,结构失稳,导致锥斗撕裂,致使仓内储存的大约1335吨水泥向西方向外泄导致事故发生。
(二)间接原因
1.安阳市大正钢板仓有限责任公司。履行企业安全生产主体责任不到位,未遵守安全生产法律、法规的规定,未能保证建设工程安全生产,拌合系统胶凝材料灌锥斗仅有安装图纸无设计资料,且图纸中标明的“焊缝均为三级焊缝”低于《钢结构设计标准》(GB50017-2017)要求;未及时消除事故隐患,在监理单位、施工单位提出焊接存在问题时,仅出具质量保证书,未及时采取措施进行整改;对从业人员培训、管理不到位,从业人员在无防雨措施情况下进行锥斗焊接,不符合焊接工艺,违反安全操作规程。
2.中国水利水电第八工程局有限公司TB项目部。一是履行企业安全生产主体责任不到位,C3水泥罐仅在安阳大正提供了一份焊接质量保证书的情况下投入生产运行,未对水泥罐进行安全检查,排查事故隐患;二是未落实企业安全生产规章制度和操作规程,未安装大门、护栏、花杆,入口无人值守,现场管理混乱,致使驾驶员刘朝鸿违规进入现场无人制止;未安排卸灰人员负责卸灰,而是由驾驶员自行卸灰;输灰操作工朱成既是操作人员又是调度人员,无人监护;三是交叉作业相关制度落实不到位,驾驶员在向水电八局大坝混凝土生产系统C3水泥罐卸料的同时,当班仓泵操作员利用C3水泥罐向拌和楼供料,交叉作业管理、制度落实不到位。
3.刘朝鸿。未遵守企业规章制度,等待卸灰时违规进入拌合工区,安全意识淡薄。
4.维西县发展和改革委员会。“管行业必须管安全”的要求落实不够到位,监管责任不够到位,对于上级部门关于安全生产决策部署的督促落实有差距,后续跟踪落实不到位。
5.中路乡人民政府。对安全生产认识不到位,对上级安全生产决策部署的落实和安全生产属地监管责任的履行存在差距。
(三)事故性质
调查认定,中国水利水电第八工程局有限公司托巴水电站项目“9·24”大坝混凝土生产系统水泥罐锥斗坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
依据有关法律法规、党纪政纪规定,提出如下处理意见:
(一)对事故责任单位的处理建议
1.安阳市大正钢板仓有限责任公司,履行企业安全生产主体责任不到位,未遵守安全生产法律、法规的规定,未能保证建设工程安全生产,未及时消除事故隐患,对从业人员培训不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款,建议由迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定对安阳市大正钢板仓有限责任公司作出处罚。
2.中国水利水电第八工程局有限公司TB项目部,检查本单位安全生产状况不到位,未及时消除事故隐患;未落实企业安全生产规章制度和操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款,建议由迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定对中国水利水电第八工程局有限公司TB项目部作出处罚。
(二)对事故责任人员的处理建议
1.郑振河,安阳市大正钢板仓有限责任公司实际控制人,未及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项规定,建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定对其作出处罚。
2.付金龙,安阳市大正钢板仓有限责任公司项目施工负责人,未及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条规定,建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其作出罚款处罚。
3.李风珠,安阳市大正钢板仓有限责任公司技术部部长,未遵守安全生产法律、法规的规定,未能保证建设工程安全生产,未严格按照《钢结构设计标准》(GB50017-2017)要求进行焊接标准设计,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条规定,建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其作出罚款处罚。
4.赵银超,中国水利水电第八工程局有限公司TB水电站大坝工程项目部经理。未落实本单位安全生产规章制度和操作规程,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(二)、(五)项之规定,建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定对其作出罚款处罚,建议中国水利水电第八工程局有限公司按干部管理权限给予行政处分。
5.赵文明,中国水利水电第八工程局有限公司TB水电站大坝工程项目部安全总监,未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条(五)项规定,建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其作出罚款处罚。
6.王秋阳,中国水利水电第八工程局有限公司TB水电站大坝工程项目部副经理,分管拌合工区,在拌合工区未落实企业安全生产规章制度和操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条规定,建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其作出罚款处罚。
(三)对地方政府单位的处理建议
1.建议责成维西县发改委向维西县政府作出深刻的书面检查,并由维西县政府对维西县发改委进行约谈。
2.建议责成中路乡人民政府向维西县政府作出深刻的书面检查,并由维西县政府对中路乡人民政府进行约谈。
(四)对其他行为的处理建议
建议责成华能澜沧江水电股份有限公司托巴水电工程建设管理局向迪庆州应急管理局作出深刻的书面检查,并由迪庆州应急管理局对建管局进行约谈;建管局相关人员由华能澜沧江水电股份有限公司按企业干部管理权限和规章制度处理。
六、事故主要教训
(一)未严格落实企业安全生产主体责任,隐患排查治理不到位。涉事企业没有牢固树立安全发展理念,红线意识淡薄,底线思维缺失。中国水利水电第八工程局有限公司与安阳市大正钢板仓有限责任公司未落实企业安全生产主体责任,执行安全生产责任制度及安全操作规程不严不实,对项目工程施工安全管理工作把控不严。企业进行安全生产检查的过程中违规现象把控不严,隐患排查流于形式,未能及时发现事故隐患并进行排查整改,隐患排查治理不力。安阳市大正钢板仓有限责任公司对水泥罐锥斗的设计、安装工艺把控不严,焊接质量差,未发现安装图纸中及现场实际情况中环梁与锥斗连接不符合《粮食钢板筒仓设计规范》对环梁与锥斗壁连接的规定,导致运行过程存在严重缺陷,造成事故隐患。
(二)企业安全生产检查不到位,现场管理混乱,制度落实不到位。中国水利水电第八工程局有限公司TB水电站大坝工程项目部安全生产检查不到位,现场管理混乱,放任重大安全隐患存在,未督促驾驶员严格执行操作规程,安全管理制度落实不到位。同时,企业对各个施工作业面、各个工序进行检查时,未能做到“全覆盖、零容忍”,针对排查出来的问题,未能做到“定人、定时、定整改措施、定验收标准”。
(三)政府有关职能部门未牢固树立安全发展理念,对安全生产监督管理工作缺乏主动性。有关职能部门未进一步加强监督管理,严格履行监管部门职责,未严格按照“党政同责,一岗双责,齐抓共管”和“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产必须管安全”的总体要求。未能与牵头相关成员单位探索建立线索联动响应机制,做到线索互通、情报互享、方案互审、行动互助的一盘棋模式。
七、事故防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改建议措施:
各级、各部门和各单位要深刻吸取本次事故血的教训,采取切实有效的安全防范措施强化水电站安全管理,坚决防范遏制事故发生。
(一)提高政治站位,切实担负起防范化解安全风险的责任感和使命感。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求,切实把思想统一到习近平总书记重要批示精神和李克强总理重要批示要求上来,层层压实责任。各级党委、政府要进一步提高政治站位,深刻吸取事故惨痛教训,牢固树立安全发展理念,在统筹经济社会发展时自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位,把防范化解安全风险摆在重要位置,强化底线思维、红线意识,切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任,牢牢守住安全底线。
(二)压实各方责任,着力提升水电站本质安全水平。相关涉事企业要深刻吸取事故教训,严格落实企业主体责任,举一反三,加强对承包单位的管理,建立健全并严格落实管理制度及岗位操作规程,进一步完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。强化安全生产宣传教育培训,全面落实全员安全生产责任制。各级行业管理部门要严格落实“三管三必须”要求,厘清职责边界、明确部门职责分工,强化全过程安全监管监控,形成共治合力,坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。各级党委、政府要始终坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”,把水电站安全生产纳入地方安全生产重点工作,厘清电站建设、电力生产、电网运行等各环节安全监管责任,消除监管盲区。
(三)强化专项整治,保持严管重罚高压态势。各级政府部门要针对托巴水电站工程事故暴露出的突出问题,全面加强水电站安全生产工作,持续开展属地水电行业安全生产专项整治。要根据实际情况制定专项整治方案,逐一对本地水电站开展全方位“体检”,全面排查安全隐患建立隐患整治清单,严格执行责任、资金、措施、时限、预案“五落实”要求,闭环管理、彻底整治。有关部门要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,对本地水电站在建工程、发电企业及电力设施开展安全生产联合检查,做到不漏一企一站。对不符合安全生产条件的水电站要立即停止生产督促整改,整改达标并按规定通过验收合格后方可恢复生产,对整改后仍然不符合安全生产条件的,由属地政府依法依规严肃处理。
(四)提升安全意识,着力提升安全教育培训针对性和实效性。全州水电企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,以强化风险辨识预控、提高应急处置能力为重点做深做实安全教育培训。深入剖析典型案例,以案示警、以案为戒、以案促改。创建实训基地和网络学习平台,采用在岗培训、能力培养、技能竞赛相结合的方式,分层级组织开展企业负责人、安全管理人员、现场作业人员培训。坚持逢培必考、以考促学,完善培训奖惩和激励机制,激发学习热情。通过领导干部带头讲、专家学者深入讲、一线员工互动讲等形式,切实提升全员安全生产意识和能力。
“9·24”托巴(TB)水电站事故调查组
2022年11月22日
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