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02
原因分析
(1)
MFT动作首出为“炉膛负压高”,工作负责人在退炉膛负压高保护时误将当前值强制为1,导致炉膛压力高信号动作,MFT动作,这是机组跳闸的直接原因。
(2)
没有严格执行保护投退制度,在监护人员未到场的情况下,工作负责人即开展退保护操作。有章不循、违章作业是造成本次事件的间接原因。
03
暴露问题
1
集团公司在部署岁末年初安全生产工作中强调热工专业的“杜绝非停”的重要性,多次要求加强热工“防三误”管理,并专门开展了《火电机组热工专业管理提升攻坚》专项活动,省公司下发了“关于进一步加强热工专业保护及自动逻辑投退管理的通知”,制定了“杜绝非停”的专项措施,该厂对上级单位提出的热工反事故管理要求及措施落实不到位。
2
反违章管理不到位。没有牢固树立“违章就是事故”的理念,公司虽然将“无人监护投退保护”作为热工专业十条高压线之一,但执行时仍存在偏差。
3
公司各级管理人员日常全过程跟踪和动态检查执行不到位。对有章不循、违反规章制度的情况没有采取严肃有效措施及时杜绝,未能堵塞安全漏洞。
4
“三讲一落实”执行不到位。虽然班组在班前会“三讲一落实”中明确要求落实监护制度,但执行过程中仍没有得到有效落实,出现了单人投退保护的情况。
5
工作负责人未严格执行热工保护投退制度,在监护人没有到位的情况下开展保护投退工作。暴露出工作负责人安全风险意识淡薄,制度落实不到位。
6
工作负责人未按照携带的标准作业卡执行操作,造成误整定,致使保护动作。
04
防范措施
1
开展全员大反思活动。重点从各级领导及管理人员履职履责、现场安全风险管控、规章制度落实方面开展专项的反思活动。重点解决制度落实不到位、责任落实不到位的问题。
2
以“三铁”的要求,按照“无后果追责、有后果从重”的要求,加大反违章的管理和考核力度,让违章的高压线真正“带上电”,使每个作业人员真正敬畏规章和制度,严格遵守规章和制度。
3
重新组织学习集团及省公司的机组非停事件汇编,学习反违章、两票三制、防“三误”实施细则、保护投退等管理制度,提高人员安全意识,消除人员的不安全行为。
4
进一步完善日计划的管理,做到事前管控,落实管理人员全过程跟踪的要求,及时发现执行中的各类问题,立即纠偏,堵塞漏洞,使作业的每个环节能落实到每个具体的责任人,充分发挥监护人的作用,做到风险可控再控。
5
强化安全风险意识,利用“三讲一落实”活动、周安全培训活动等让作业人员树立有作业就有风险理念,必须做到风险辨识到位、措施分析到位、现场落实到位,否则不能参加作业。
6
按照公司《热工保护投退考核实施细则》,加强保护投退工作的动态管控,对没有按照标准作业卡执行的,监护人要立即制止并严格考核。
7
完善热工保护投退制度。值长审核一类保护保投退前,需确认热工专业操作人和监护人(班长、副班长或技术员及以上岗位人员)同时在场,并持有审核完毕的标准作业卡,方可办理保护投退申请。
8
调研其他兄弟电厂热工专业“防三误”管理措施和技术措施,取长补短,汲取经验,杜绝发生人员“三误”事件。
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