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(二)
一般说来,运营核电厂是、或者应当是风险预知决策(risk- informed decision making)的锻炼。风险是个别输入的总和,或许是配置不当或者整合不良活动的产物。有良好风险意识的管理者可以看出"先兆"丛生,而且随时会停止运行。(只是看到了,他们必须考虑有足够的时间进入现场并执行标准,而不是沉迷于处理行政问题的会议)。
某些事故先兆包括:
" 领导班子,或者领导能力不足
" 夜间操作:我们不适合夜间操作
" 时间压力(实际的或感知的)
" 来自主管或公司办公室的非正式消息
" 接受的各种异常
" "无懈可击"的感觉
" 没有正确识别风险(概率乘后果)
" 标准在暗暗降格
自满是一帆风顺电厂的大问题。良好的绩效和记录致使"自信"不会发生错误,有一种"无懈可击"的感觉,导致标准下滑。有人说"我们有那么多安全系统保护反应堆,不会发生故障"时,要承认标准在下滑,因为不应依赖这些系统。
反应式决策是个冒险的"交易";一旦遭遇,只知什么是个可接受的风险(见附图2)。但当面对异常环境和是否继续进行存在不确定性时,必须有人做出决定。在核工业内,这种状况经常涉及不常见试验或绩效演变(ITPE)程序和文件(如INPO SOER 91-01)。这种程序需要跨职能的团队开会讨论风险和后果,如需要则编写程序,而且应当开发缓解对策应对出错的某些环节。
附图2:运行极端条件间反应式退役路径示意图(适用于金融投资)
在复合系统内,可能因多种常见的人类行为危及安全裕度。违犯运行规程可能变为常态;可能是容忍的某种慢慢降低标准在"暗中为害"。组织机构的风险偏好表现在管理者和主管们的决策中;企业意识到工作规划的安全影响了吗?个别管理人员对风险的容忍和合理化以及他们的技术深度(或缺乏深度)也可能促进不安全的工作实践。
领导的行动给公司员工定了"调子",行动比言语更有说服力。正如WANO'人员绩效卓越原理'所说,"很容易通过简单地观察领导者的行动, 跟据 专注、判断或控制什么以及对事件或危机的反应,认识他或她的价值观和信念…"[WANO-GL 2002-02]。
我们的目标是缩小构成可接受风险因素族群。人类演员能驾驭自如的工作空间受行政法规、功能和安全相关制约条件的约束。与其努力控制行为,防止偏离特定的、预先计划的道路,不如把焦点放在运行状况控制上,使边界明晰可知,并给工作人员训练应对边界状态处理技能的机会。
核工业的标准导则如受欢迎的加拿大'事件树工具'列出了常规工作的良好实践,能帮助改善安全:
" 班前简要布置工作
" 自检
" 利用和坚守运行规程:什么是工作人员应有的态度?运行规程仅仅"只供参考"还是应当定期提到?执行规程期间,要逐字逐句地遵守规程并妥善保存吗?
" 三次沟通:在每个阶段"逐条"确认指令,以降低"误解"的风险。接到特定指令(一);工作人员"复令",重申他或她理解这个命令(二);然后确认那种理解(三)
" 保守决策:采取任何行动,特别是在情况不明时,"渐进"更安全
" 质疑的态度:面对不确定性,决不继续进行。进行咨询并求得澄清
我对人们学习和成长的能力有极强的信心。我相信人,我们有能力评估并适应变化的环境,帮助复合系统保持安全。我们是唯一能通过真实运行条件下存在的压力迷宫,找到前进方向的人,不"活"在蓝图和计算机模型的理论世界里。
30多年来我个人"工具箱"里的问题,全都像头上的安全帽或手中的运行规程一样宝贵,如"可能出现的最坏情况是什么?"这是个从不会完全得到解答的问题,对我们的想象力没有限制。但如果人们继续努力的步骤是关键的话,能得到理解。通过提问什么可能出错,利用我们所有的运行经验、运行规程细节和全体员工的经验,我们尝试"组合"一个可能的事故。有这些知识,我们能够起草一个"缓解战略"。这个过程有点像没有"图画"但装配一个"七巧板";部件是过程的构成部分或系统的组成部分,图画是事故,而目标是防止给定的部件构成事故。事故后的调查工作"方向"相反:分解这个大图画是怎样由过程或系统细节组合成的。悲哀的事实在于,事故调查经常断言,事故正静静躺在有缺陷的组织程序内,等待出现的机会。
管理"人员绩效"风险的建议如下:
1. 经常谈论风险、复杂性,以及它们的关系
2. 进行职场行为预期和观察间的差距分析。正如"所得非所欲"强调的,期望和现实之间往往有差异
3. 主动征求不同意见,防止有意的"盲区"
4. 辩论什么才是可接受的"边界"
5. 讨论人们行为的前因,包括公司非正式信息
6. 决不允许怀疑、挑战"不确定性"
7. 需要证明系统运行足够安全;不够安全则停机
8. 要求运行决策(ODM)论坛讨论面对异常运行挑战方面的问题
9. 要当心,是否根本原因调查的结论是个粗心大意的调查结果,揭示的只是部分情况?
10. 扩大纵深防御战略的范围,包括复合系统及其内在的"非线性"概念
11. 创设核安全文化监督专家组,每季度召开会议。
应当讨论上面列出的问题,考虑多少行动或系统可作为"先兆",积极尝试阻止事故发生。
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