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福岛核事故发生三年多了,世界、特别是中国的舆论还没有平息,还在谈论经验教训。不同的人有不同的理解,得出不同的结论,这再正常不过了。虽然"现代核电"还不尽人意,但把世界能源"唯一添加"的这个"人类智慧创造的伟大奇迹"说成"魔鬼"[A],有点"数典忘宗"。福岛事故、包括之前的所有重大核事故对人类的"启示"究竟是什么,好像一时还没有"一致"的结论,但也不必感到"震惊"。
不过,最近情况有变化。尽管还没看到全文,但美国国会委托、核管会(NRC)资助美国科学院的报告有些新意:"某些与核电厂管理、设计和运行的因素妨害电厂人员取得更大的成功,并使整个事故的更加严重"[B],"NRC和美国核工业必须监视并维护强大的安全文化,并应寻求各种机会提高评估与改善核安全努力的透明度,加强沟通"[C]。
更使人"为之一震"的是世界核运营者协会(WANO)伦敦中心总经理、执行理事肯恩 埃利斯(Ken Ellis)最近在NEI上连续发表的两篇文章[1,2]。他用福岛后不久意大利"协和号"海难说明,"可以做到安全"不等于"已经做到安全"的事"俯仰皆是",并非核能所"特有";"人为差错"是现代工业活动事故的普遍性成因。"理解高度可靠性行业如民航、宇航、制药,以及核电业的人如何"做事"极其重要,特别是在他们不遵守规则时…"人和设施构成复合系统差不多就是个有机过程,经受的许多影响、人际互动和人际关系,远远超出工程技术规范和可靠性预测。"自满是一帆风顺电厂的大问题";组织机构的风险偏好表现在管理者和主管们的决策中;个别管理人员对风险的容忍和合理化以及他们的技术深度(或缺乏深度)也可能促进不安全的工作实践。行动比言语更有说服力,领导的行动给公司员工定了"调子"。的确,许多人不习惯按"规则"办事,更热衷揣测领导的"意图"。所以核工业的领导要"谨言慎行",以免铸成大错,遗憾终生。
我是个"退休的核工程师",我想说:我国核能发展有"很大"进步,但不能估价过高;有完整的核工业体系,有"后发优势",但技术基础还相当薄弱;之前和今后几乎在每个环节上还要与"外方"合作或"引进技术",才能前进一步。我们还有严峻的学习任务。如果自以为"了不起",能"傲视群雄"了,就可能成为"孤家寡人"。要警惕:我们很可能犯与原苏联类似的错误,因为我们几十年走过的道路和指导思想有很大的相同之处。
核电是"舶来品",要学习,就要遵守、使用"共同语言",不过份"自信"。科学的东西不能"中学为体西学为用",什么都要中国"特色"。允许不同意见公开讨论,是制度性的进步,有利于科学知识的普及,提高国人的"辨识"能力。科学机构和国家机关不能消极对待和不作为,最起码不能容忍"虚诳"盛行。
如果大胆预言世界还有下一次"严重事故"的话,可以断言,即使是"外因",也不是福岛事故的"重复"。在这点上,美国科学院的报告有可取之处:核电厂业主和监管部门"必须积极找出潜在影响核电厂安全的新信息并做出响应"。
事故调查经常归结为"人为差错"。但这种调查结果实际上只是理解运行复杂系统如核电厂的人如何"做事"的"冰山一角"。真正降低风险,需要弄清人员绩效问题的真相。
(一)
意大利"协和"号(Costa Concordia)是有卫星和雷达导航系统的超现代化游轮。2012年,按照预定航线航行时,还有满配合格人员的船桥,但在游轮离港前已停止活动。有两套3航海图,1:100000和1:20000的地图特别适用于浅海。还有成套的操作规程,在某些浅海区限制船速。既然有这些层次的"纵深防御",这样的船会搁浅是"不可思议"的。但她真的搁浅了,就在2012年1月13日。[D]
搁浅地远远偏离班轮预定航线,游轮曾在浅海区以三倍最大速度航行,撞在岛礁上。
附图1. 2012-01-13,协和号游轮在地中海、意大利的吉廖岛附近触礁。船上4200人中,11人死亡,24人失踪。
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