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为减少核电站的“人因失误”,各国正从加强执业培训和以人为本的操作设计等方面,提升操作人员自身的可靠性。
前阵子,国家核安全局网站发布《关于近期核电厂人员行为导致运行事件情况的通报》,引起了诸多关注。《通报》称,若干核电厂由于人员误碰、违反程序误操作、经验反馈落实不到位等行为导致16起运行异常或运行事件,所幸绝大部分是无放射性后果的0级事件。经历了60年的发展,我国核电运行的安全性和稳定性一直在加强。不过,核电厂毕竟不是完全无人操作的自动化设施,是人就会犯错。那么,核电厂常见的人因失误有哪些?应该怎么防范和应对?
美国宾夕法尼亚州历史与博物馆委员会立碑说明,“人因失误”是1979年该州三里岛核事故的起因之一。
最易犯知识型失误
国家环保部核与辐射安全中心(下简称“核安全中心”)有这样一则信息:从世界核营运者协会(WANO)和我国核电厂的运行经验反馈报告来看,由于人的不安全行为而导致的不安全事件,发生率达60%以上。由此可见,提高人员可靠性对于保证核电安全生产的意义,并不亚于核设施本身的安全性。
在核电行业,人因失误可根据导致的后果、行为特征、引发原因等特点进行分类。国际原子能机构(IAEA)将其分为以下3类。
①技能型失误:即执行非常熟悉且经常执行的任务时犯下的错误。这种失误往往出现在资深员工从事本职工作或是非常熟练的工作时,属无心之过,常见的表现如粗心疏忽造成失误、有些操作与实际情况不符造成失误、预期行为偏差造成失误等。这一类失误就如同敲键盘打错字、炒菜手滑盐放多,属于低级失误,是最应该避免的。
②程序型失误:指的是执行根据经验、培训或书面指令的程序时,出现的失误。表现为有意识地做一项决定,但对既定规则(来自于培训或经验)运用不恰当,或者忽视规则,或者为了走捷径而产生失误,可以理解成投机取巧或自作聪明型失误。
③知识型失误:由于没有具体的程序可遵从,需要运用逻辑思维自行判断时发生的错误。主要发生在无章可循,又必须做决定之时。
核安全中心介绍,美国著名的工业激光厂商PII公司,对技能型、程序型和知识型人因失误做了统计分析,发现3种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/10,也就是说,知识型失误在日常工作中发生的几率最高。值得注意的是,虽然技能型失误的概率最低,但核电厂的生产活动以技能型为主,技术占比很大,这方面人因失误的绝对数量反而最多。近几年来,随着我国核电迅速发展,核安全专业人才需求量很大,专业培训和对知识型失误的防范,需要重点加强。
提高人员可靠性对于保证核电安全生产的意义,并不亚于核设施本身的安全性。
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