山东淄博5死6伤热力爆炸调查公布！其中安全员负主要责任 5人被建议追刑责！-第2页-北极星火力发电网

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二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月7日21时，江南环保调试工宋广彬在系统调试时，发现氨水储罐顶部与水封罐连接的管道与图纸不符，图纸设计为U型管，实际安装为直管，将管道变更情况向江南环保工艺调试负责人刘洪位反映。21时21分，刘洪位打电话告知嘉周热力机化车间主任刘庆波，要求将连接管道按要求整改，刘庆波将增加U形弯管工作安排给嘉周热力维修班长李勇。

11月7日22时，河北五冶将氨水储罐人孔封闭。

11月8日7时50分，第一车氨水向氨水储罐注入完毕。9时32分，第二车氨水向氨水储罐注入完毕。共向氨水储罐注入氨水53.15m3。

11月8日9时，嘉周热力机化车间维修工李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇、李新虎5名维修工，用小车推着2个U型管到氨水储罐进行更换。李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇到罐顶进行Ｕ形管与水平管定位焊接，李新虎在地面配合罐顶人员作业。９时４０分，罐顶施工人员在进行Ｕ形管与水平管定位焊接时，产生的火花引燃了氨水储罐顶部直管段内氨气与空气混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内混合气体。9时40分27秒氨水储罐罐底变形、抬高，9时40分43秒，氨水储罐东南侧罐底与罐体连接处撕裂，大量氨水夹杂气体喷出，氨水储罐在喷出气液混合物的反冲作用下飞出。在罐顶进行焊接的施工人员李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇4人，在爆炸力的推动下抛至氨水储罐基础西北方向35米外，李勇、胥俊宇坠落在厂区内中亚制品厂消防通道上当场死亡，袁波、陶孝国坠落在中亚制品厂厂房屋面上受伤，李新虎被喷溅出的氨水气液混合物冲击受伤。扩散的氨气使嘉周热力输煤控制室的王道顺、郭全洪２名操作人员，河北五冶现场烟道施工的胡丙强、张国银２名作业人员，嘉周热力现场组织的耿富江，孙俊宝２名管理人员呼吸道受伤。

（二）事故救援情况

氨水储罐爆炸后，现场人员立即拨打“120”急救电话。接到事故报告后，市、区两级迅速启动应急响应，市委书记王浩、市长周连华、副市长杨洪涛等领导立即赶往现场，组织指挥公安、安监、质监、经信、环保、消防、卫生、应急等单位开展救援，调集医疗专家，立即将9名受伤人员送往医院，成立应急救治小组，全力救治伤员。13时10分，袁波、陶孝国、李新虎3名重伤人员经抢救无效死亡。省安监局接到事故报告后，罗新军副局长带领督导组人员赶赴现场，传达了省政府领导批示，了解事故情况，指导善后处置和事故调查工作。

事故发生后，周村区委、区政府迅速成立5个善后处置小组，做好安抚工作。11月22日，死者遗体在周村区殡仪馆火化。12月18日，6名受伤人员全部康复出院，善后处理工作结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

11月7日22时，封闭罐体人孔，因未对氨水储罐进行惰性气体吹扫、置换，氨水储罐内存有空气。氨水储罐注入氨水后，挥发出的氨气与罐内空气形成了爆炸性混合气体。

安装人员进行直管段与U形弯管焊接作业时，未采用隔断措施，焊接产生的火花引燃了氨水储罐顶部与水封罐之间管道内混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内爆炸性混合气体，使罐内压力异常升高，罐底与罐体东南方向的结合处撕裂，大量气液混合物喷出，反冲力使氨水储罐抬高并抛出35米坠落，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.河北五冶未履行安全管理主体责任，未明确安全管理职责，施工现场安全管理混乱。

（1）未落实安全管理主体责任。项目负责人无资格证书; 发包方人员参与承包范围内工程施工，未签订安全管理协议；未对发包方施工人员进行安全培训教育和安全技术交底。

（2）未履行现场安全管理责任。U型管道未进行气密性试验，氨水储罐未进行焊缝无损检测，同意向氨水储罐加注氨水；未发现并制止施工人员在已注入氨水的罐体顶部焊接作业。

（3）未建立动火作业管理机制。涉及动火作业既未按标准办理作业票证，也未进行作业前的动火分析。

2.江南环保未履行安全监督检查职责，未明确安全管理职责，未对发现的隐患跟踪整改。

（1）未履行安全检查职责。未对参与施工的发包方人员进行危险危害告知和技术方案交底，也未督促分包单位对发包方施工人员进行安全培训教育和安全技术交底；管道未进行气密性试验，氨水储罐未进行焊缝无损检测，未对氨水储罐内进行惰性气体吹扫、置换，同意向氨水储罐加注氨水。

（2）工程项目管理混乱。项目负责人无资格证书;发现管道未按设计要求安装，未向分包单位移交，未对隐患跟踪整改；发包方人员参与施工，未签订安全管理协议,明确安全管理责任。

3.嘉周热力未落实发包单位安全管理责任，参与工程施工，未明确安全管理职责。

（1）未履行工程管理责任。未办理工程施工许可；未将安全施工措施向主管部门备案；为加快施工进度参与施工，未签订安全管理协议。

（2）未落实安全管理责任。未审查承包单位项目经理资格证书；安排未经培训人员从事管道安装作业；安排无证人员从事动火作业。

4.监管部门对技改项目疏于管理，履行监管责任不到位。

（1）周村区经信局对技改项目疏于管理。“管行业必须管安全”意识不强，履行行业监管职责不力；未建立健全电力企业安全生产监管机制；未对技改项目安全监督检查，落实“谁审批、谁负责”的监管原则不力。

（2）周村区城管执法局对未取得规划许可的技改项目查处不力。对规划部门移交的无规划手续工程未采取管理措施。

5.属地管理责任落实不到位，督促指导安全生产工作不力。

（1）永安街道办党工委、办事处未落实属地管理责任。组织安全生产大检查不彻底，未督促嘉周热力依法办理相关手续、落实安全生产措施。

（2）周村区委、区政府属地管理责任落实不到位。对电力工程负有安全管理的部门职能界定不清，督促指导安全生产工作不力，未督促监管部门落实安全监管责任。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

投稿与新闻线索：陈女士微信/手机：13693626116 邮箱：chenchen#bjxmail.com（请将#改成@）

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