华润风电“11·12”风电项目瞒报事故调查报告公布

本次瞒报事故共造成5人死亡。

1.死者情况

（1）王国防，男，48岁，家住河南省濮阳县子岸乡故县村；

（2）彭思垒，男，41岁，家住河南省濮阳县华龙区王助乡闫提村；

（3）李忠东，男，28岁，家住河南省濮阳县华龙区新习乡东别寨村；

（4）张广寒，男，53岁，家住河南省濮阳县华龙区新习乡东别寨村；

（5）张广礼，男，54岁，家住河南省濮阳县华龙区新习乡东别寨村。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失850万元。其中：丧葬及抚恤费650万元，误工费100万元，合同损失费100万元。

（四）事故应急救援处置情况。

事故发生后，事故现场铲车司机马彦虎拨打了120急救电话，现场其他人员把副臂吊起，把被压的5人从副臂下挪出到安全位置，检查被压人员情况。在事发现场的十七冶风电分公司项目副经理裴俊第一时间给天顺公司现场负责人王玉池打电话告知其43#机位组装吊车时发生了事故，紧接着又给项目经理王乾章电话报告了发生事故情况，但没有报警和联系医疗部门救治。王玉池在项目部接到电话后立即用其手机拨打了120急救电话，后120急救人员在联系王玉池时，已到事故现场的王玉池回复说：“没事了，不用来了”。裴俊也让马彦虎向120回复说不要来了，120急救中心通知急救车辆返回，没有到达现场。

（五）尸体转运及善后处理情况。

在电话阻止120急救车辆进入事故现场后，经王乾章与王玉池商议，由王乾章电话联系为项目部供商砼的宁夏森强砼业有限公司经理马林祥，请其协助联系当地医院停放尸体。马林祥就电话联系了固原市原州区医疗保障局局长马建国（系马林祥远房亲戚），请其帮忙联系海原医院停放尸体。马建国电话联系了海原县人民医院党支部书记高进华帮忙协调停放尸体，高进华让办公室主任吴永鹏联系停尸房管理员张世江。王乾章等人将5具尸体运到海原县人民医院后，经由张世江安排，在县人民医院废弃的急救室内停放了一具尸体，因无空间停放其他尸体，王乾章等人再次联系马林祥寻求停尸帮助。马林祥又联系了马建国，请其帮助协调固原市的医院停放尸体。马建国电话联系了原州区人民医院院长陈晓琴，陈晓琴电话告知本院保卫科科长马立清晚上接收尸体。当晚11时许，门卫韩志清（聘用人员）联系保卫科值班人员马秀明（聘用人员）打开医院后门，王乾章等人就将四具尸体停放在太平间。因原州区人民医院太平间没有冷冻设备，马林祥等人于当晚联系了固原市人民医院太平间第三方管理人员蔺湘红。11月13日11时左右，蔺湘红安排其弟蔺湘学分两次将4具尸体从原州区人民医院太平间转运到固原市人民医院太平间。11月13日下午，按照马林祥等人要求，蔺湘学又从海原县人民医院转运1具尸体到固原市人民医院太平间。

11月13日，王玉池通知死者家属到固原市协商处理善后事宜。同日，十七冶风电分公司总经理高胜勇、副总经理陈登明、安全总监方卫星，天顺公司总经理刘晓飞、监事万广雨先后到达固原市处理事故善后事宜。经刘晓飞、万广雨、王玉池和5名死者家属及死者原籍2名村干部多次协商，双方于11月19日达成赔偿协议。同日，应死者家属要求，原州区人民医院急诊科主任柴继勇开具了王国防、彭思垒、李忠东3名死者死亡医学证明（推断）书，固原市人民医院急诊科大夫马清洋开具了张广寒、张广礼2名死者死亡医学证明（推断）书，后由王玉池联系当地5名殡仪车司机驾驶5辆私营救护车将5名死者拉回河南原籍土葬。

三、事故瞒报过程

事故发生后，十七冶项目部副经理裴俊第一时间分别给天顺公司现场负责人王玉池和十七冶项目部经理王乾章打电话汇报了事故情况。当时与王乾章同在项目部的十七冶分公司安全监管部部长战洪波随即向十七冶风电分公司安全总监方卫星进行汇报。王玉池在项目部接到电话后，立即拨打了120急救电话并赶往事故现场，并在到达事故现场后给天顺公司总经理刘晓飞进行了电话汇报。到达事故现场的王乾章先后向中国十七冶风电分公司安全总监方卫星、副经理陈登明电话汇报事故，陈登明指示王乾章事故不要扩大化，先将事故处理好再报保险。王乾章、王玉池、裴俊三人在现场商议后决定不让120急救人员进入事故现场，没有报警，也没有向保险公司报案，并由王玉池打电话回复120急救电话不用急救人员到现场，同时裴俊安排让马彦虎回复120急救电话，也不用急救人员到现场，出警急救人员接到120指挥中心电话后返回。王乾章与王玉池现场商议将5名死者尸体搬运至当地医院太平间，王乾章电话向华润风电项目部负责人田鹏、副总经理刘林军、总经理李俨请示尸体怎么处理，田鹏、李俨电话要求其不要把尸体留在海原，随即王乾章联系马林祥将尸体转运至固原相关医院停放。

方卫星在接到王乾章电话汇报后便给十七冶风电分公司总经理高胜勇汇报了此事，高胜勇立即召开会议，决定由其带领主管生产与安全的副总经理陈登明和安全总监方卫星于13日赶往固原市处理此事故。高胜勇、方卫星、陈登明到达固原了解情况后通知天顺公司法人刘晓飞，事故由天顺公司处理，十七冶风电分公司配合处理。

事故发生时在呼和浩特出差的华润风电项目部负责人田鹏接到王乾章电话汇报事故情况后，立即向一同出差的公司副总经理刘林军作了汇报，并告知同行的公司安全员焦阳。刘林军知晓此事故后首先电话安排项目安全主管丁青春赶赴现场查看具体伤亡情况，同时给公司总经理李俨作了汇报，之后又就事故情况与高胜勇进行了电话沟通，随后安排田鹏购买当日机票，与田鹏、焦阳一同返回海原。丁青春在得知发生事故后，立即告知了鸿泰咨询项目监理负责人张春刚，张春刚随即通知监理员马勇到现场查看，并于同日晚间向公司总监常荣波电话汇报了事故。张春刚在获知事故情况后，没有向当地政府部门报告，并于11月19日辞职离开海原。

11月12日深夜、13日，天顺公司监事万广雨、刘晓飞先后乘飞机从北京、吉林到达固原市处理该事故善后事宜。11月13日，到达固原后的高胜勇当天即赶赴海原县与华润风电刘林军、田鹏等人会面，介绍了事故情况后便赶回固原市主持处理善后事宜。同时，5名死者家属先后到达固原，并要求与十七冶风电分公司相关领导见面，后高胜勇、陈登明、方卫星、王乾章、万广雨、刘晓飞、王玉池与死者家属见面商谈，十七冶风电分公司向死者家属答应督促天顺公司尽快处理好善后事宜。之后，刘晓飞、万广雨、王玉池与死者家属及2名村干部谈判赔偿价格，最终达成赔偿协议。后刘晓飞又与十七冶达成协议，天顺公司放弃呱呱山项目100万元工程款及后期未完成工程，撤出工地，赔偿款由十七冶风电分公司负责转入王玉池个人账户后分发死者家属，后期保险公司保险费由十七冶风电分公司接收。在处理事故善后事宜期间，高胜勇经常与华润风电李俨等人电话沟通事故处理进展情况。事故善后事宜处理结束后，刘晓飞为逃避责任，主动遣散当时施工人员，将事故起重车辆等设备转移到其他地方施工，在撤出设备的过程中破坏了事故现场。天顺公司、十七冶风电分公司、华润风电相关高层在知晓“11·12”事故后均未按规定向政府部门上报事故情况。

11月19日，海原县应急局接到县纪委监委有关核查该起事故举报线索的电话后，立即安排工作人员调查此事，田鹏即向刘林军汇报了此事。当日，田鹏以华润风电名义向海原县应急局出具了《关于海原呱呱山200MW风电项目安全无事故的函》（李俨和刘林军均对此函进行了审核）。12月5日起，海原县应急局陆续对田鹏、焦阳、丁青春、马勇等人进行约谈取证。在12月7日的约谈中，马勇承认其在事故发生后到达事故现场发现血迹，并在去事故现场时见到了丁青春也去了现场。12月8日，丁青春在约谈中没有承认项目发生事故。12月19日，海原县人民政府对华润风电刘林军、田鹏，十七冶风电分公司王乾章，鸿泰咨询孙立军进行责任约谈，三家公司仍不承认有举报事实存在，政府要求他们向各自上级部门汇报约谈情况，并再次开展自查，于12月21日上午上报自查结果。12月20日，李俨给刘林军、田鹏、丁青春、焦阳开会，强调在有关部门调查时不要承认。12月21日上午，涉案企业华润风电向举报案件调查领导小组报送自查结果，承认项目43#施工现场于11月12日发生5人死亡的生产安全事故。在接受有关部门核查期间，李俨、刘林军多次要求员工对该事故要保持统一口径，不予承认，死扛到底。田鹏、丁青春应李俨、刘林军的要求，串通十七冶风电分公司项目部王乾章、裴俊、周业才等人，并要求十七冶风电分公司项目部人员不能承认发生过该事故。

四、事故举报核查情况

2019年11月19日，海原县应急局接到县纪委监委有关核查该起事故举报线索的电话后，遂即安排人员通过查阅值班记录、询问值班人员、询问建设单位、施工单位管理人员、查看施工现场和走访群众等方式进行调查核实，均未发现事故线索。12月4日、6日，海原县应急局先后收到自治区应急厅、自治区安委会第五巡查考核组、中卫市“12345”民生服务热线核查事故举报的线索。12月5日，海原县人民政府成立以县委常委、副县长薛军勇为组长的举报事故核查组开展核查工作。12月7日，海原县应急局在询问监理单位工作人员马勇、施工现场铲车司机马彦虎时，其二人反映呱呱山风电项目43号风机施工现场发生事故。12月9日，核查组请求公安机关协助，同时将发现事故线索情况及下一步调查取证方向向市应急局进行了书面汇报。12月17日，核查组在调查中发现固原市人民医院于11月13日收到5具据称海原工地上出事死亡人员的尸体（其中1具来自海原县人民医院，4具来自原州区人民医院）。12月19日，海原县委和政府向中卫市委和政府进行了专题汇报。同日，海原县人民政府成立以县长许正清为组长的举报案件调查组继续开展核查工作，并组织召开涉事企业责任约谈会，涉事企业均表示未发生事故。12月21日上午，涉事企业向举报案件调查组报送自查结果，承认海原呱呱山200MW风电项目43#施工现场确于11月12日发生5人死亡的安全生产事故。12月21日，公安机关立案侦察，同日，中卫市人民政府成立举报事故调查组，对事故展开全面调查。12月25日，自治区人民政府成立事故调查组，对该起瞒报事故提级调查。

五、事故原因和性质

（一）直接原因。

涉事履带起重机安装过程中，安装人员没有对履带起重机安全状态进行有效检查，操作司机误操作造成主臂端头下降，在重力作用下，主臂第二、三节臂在基本节内滑出，带动与主臂端头连接的副臂外移，连锁引发副臂端头滚轮与主臂下部的固定钩脱开，重力作用下，副臂端头下落，副臂下方蹲着作业的5名人员来不及躲避，被当场砸压在副臂下方所致。

（二）间接原因。

1.施工组织混乱，方案无操作性。十七冶公司编制的《华润海原呱呱山200MW风电项目风力发电机组安装专项施工方案》等仅由物资供应部人员兼资料员王立东一人编制，编制内容和深度不能满足指导施工的需要；该专项施工方案专家论证时间较监理单位审批实施时间滞后42天，管理程序倒置；没有专家论证通过意见。编制的《冬季施工方案》编制人员、编制内容和深度难以指导施工需要。

2.现场管理缺失，无有效安全监督。施工单位天顺公司未按《XGC2100W履带起重机技术规格书》规定在安装过程中设置观察员岗位，现场对关键部位的检查确认环节缺失，违反起重机安装流程；安排未经培训和安全交底人员参与起重机安装（郭建真假证）。承建单位十七冶公司在起重机械安装期间，项目经理、安全员不在岗履行管理职责。监理单位总监、安全监理不在岗履行监督管理职责。承建单位、监理单位没有对施工单位的人员持证上岗情况、技术交底情况、检查确认情况进行监督管理。建设单位没有对总承包单位、监理单位人员到岗履职情况进行有效管理。建设单位、承建单位、施工单位、监理单位安全法治意识淡薄。

3.安全教育缺失，员工安全意识淡薄。事故起重机司机、指挥及相关安装作业人员没有经过规范的培训教育，郭建真没有经过专业机构和事故起重机厂家专业培训，其所持Q8流动起重机司机证是用1000元网上购买；对参与起重机安装的5名事故人员未进行起重机械转场安装方面的安全培训教育；事故起重机安装前未进行安全技术交底，未组织进行现场安装作业风险辨识。

4.部门监管不到位。海原县市场监管局、发展改革局、应急局对事故项目监督检查不到位，未及时排查出涉事起重设备安装存在的安全隐患，对施工现场管理混乱的问题未及时跟踪问效，致使事故隐患长期存在。