1人死亡！丰都某风电项目坍塌事故报告

（一）事故发生的原因

1.事故发生的直接原因

丰都五洞岩三期风电项目6#机位施工道路其物质组成为强风化页岩、坡残积粘土和薄层人工弃渣碎石土（页岩）组成，其结构松散、空隙率大、透水性好，加上前期降雨影响，滑体含水增高，重度增大，抗剪强度降低，且道路外侧地形坡度较陡，存在滑坡风险，在挖掘机沿着路基外侧行驶通过的重力作用下，道路外侧发生坍塌，是导致事故发生的直接原因。

2.事故发生的间接原因

（1）河南帝润建筑劳务有限公司未对从业人员进行安全生产教育、培训和考核，从业人员庞某某不具备必要的安全生产知识，不清楚拉了警示带的区域未经允许，施工机械和相关人员不得擅自进入的基本常识，致使刚到位的康某某将挖掘机开进拉了警示带的施工路段时，从业人员庞某某未进行有效制止，导致事故发生。

（2）河南帝润建筑劳务有限公司项目负责人张某某，未及时向河南四建工程有限公司报备挖掘机入场事项，致使河南四建工程有限公司未及时对挖掘机驾驶员康某某进行专项交底，导致挖掘机驾驶员康某某不了解拉了警示带的施工路段存在的危险因素，将挖掘机开进了拉了警示带的施工路段，造成此次事故。

（二）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位履职情况

调查组按照“四不放过”的原则，对行业主管部门、发包单位、总承包单位、承建单位、监理单位和劳务公司的履职情况进行了调查，具体情况如下：

（一）丰都县发展和改革委员会履职情况

丰都县五洞岩风电三期项目属于新能源项目开发建设项目，行业主管部门是丰都县发展和改革委员会，该项目在重庆市发展和改革委员会办理了项目核准，丰都县发展和改革委员会根据职能职责制定了2021年度监督检查计划，将丰都县五洞岩风电项目纳入了年度监督检查计划。计划要求主要领导每季度研究1次安全工作，每月至少到企业进行1次安全执法检查，分管领导每月研究1次安全工作，每月至少到企业进行1次安全执法检查。2021年丰都县发展和改革委员会对丰都县五洞岩风电项目实施了安全执法检查5次，发现问题隐患3条，均责令企业立即进行了整改，主要领导和分管领导严格按照年度监督检查计划要求研究了安全工作，开展了安全执法检查。

（二）重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司履职情况

重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司分别与上海能源科技发展有限公司签订了丰都县五洞岩三期35.2MW风电项目EPC总承包合同，与四川同创建设工程管理有限公司签订了重庆丰都县五洞岩风电场三期工程施工监理合同，两家公司均具备相关资质。重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司针对丰都五洞岩风电三期项目成立了丰都五洞岩风电三期安全与应急管理委员会。2021年9月29日，重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司组织总承包单位和监理单位召开了季度、月度安全分析会。对总承包公司人员进行了入场安全教育培训和安全技术交底，并对学习情况进行了考试考核。

（三）上海能源科技发展有限公司履职情况

上海能源科技发展有限公司针对丰都五洞岩风电三期项目成立了五洞岩三期风电项目部，与河南四建工程有限公司签订了国家电投重庆丰都县五洞岩风电场三期A标段风机平台、场内道路施工工程合同。施工工程合同11.1开工中规定发包人应在开工日期7天前向承包人发出开工通知。发包人在发出开工通知前应获得监理人、建设单位同意。工期自发包人发出的开工通知中载明的开工日期起计算。承包人应在开工日期后尽快施工。截止事故发生上海能源科技发展有限公司未向建设施工单位河南四建工程有限公司发出开工通知。上海能源科技发展有限公司编制了国家电投重庆丰都五洞岩三期风电项目工程HSE管理制度汇编和国家电投重庆丰都五洞岩三期风电项目工程专项应急预案。HSE管理制度汇编中包含了安全生产责任制度、安全检查管理制度、安全教育与培训管理制度、安全工作例会管理制度和分包安全管理制度等28项规章制度。开展了五洞岩风电项目危险性辨识，对辨识出的安全隐患编制了控制措施。2021年9月25日，上海能源科技发展有限公司组织河南四建工程有限公司相关管理人员进行了进场安全技术交底，技术交底9.7中明确要求，未经许可，严禁擅自进入危险警戒作业区域。技术交底9.14中规定，临时租用机械必须工况完好、证件齐全、并经培训交底签字后方可入场。

（四）河南四建工程有限公司履职情况

河南四建工程有限公司一是制定有各项安全管理制度，针对重庆市丰都县五洞岩风电三期项目专门制定了现场管理制度、绿色施工方案和应急预案；二是对包括河南帝润建筑劳务有限公司从业人员在内的12名从业人员进行了三级教育、考核，并分别签订了个人安全生产承诺书；三是对河南帝润建筑劳务有限公司从业人员张某某、刘乾坤和庞某某进行了安全技术交底，并签字确认，其中就明确了“施工区域山体陡峭，易出现落石、滑坡等现象，施工人员进场施工前必须接受项目部安全交底，并在项目人员带领下熟悉现场，人员未经交底不得开始道路土石方施工作业”、“施工机械行走时，离道路边缘线不得小于0.5米”；四是挖掘机进场前几天对丰都五洞岩三期风电项目进行了危险源辨识和风险评价，其中排查出了“土方开挖施工未按要求放坡、未按作业指导书对边坡做有效支护，开挖土石方堆放距离过近，可造成土方坍塌事故”这一危险源，并在五洞岩风电三期项目6#机位施工道路路口拉了警示带。

（五）四川同创建设工程管理有限公司履职情况

四川同创建设工程管理有限公司针对重庆市丰都县五洞岩风电三期项目派驻了1名总监理工程师。根据重庆市丰都县五洞岩风电三期项目工程施工监理合同约定要求，要满足开始监理条件后，由委托人提前7天向监理人发出开始监理通知。但由于该项目事故发生前不满足开始监理条件，重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司也未向四川同创建设工程管理有限公司发出开始监理的通知，由四川同创建设工程管理有限公司的总监理工程师根据重庆市丰都县五洞岩风电三期项目实际情况正在筹备组建丰都县五洞岩三期项目监理部

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故，根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》和《重庆市安全生产条例》之规定建议如下：

（一）事故责任人的处理建议

1.康某某，擅自驾驶挖掘机进入拉了警示带、存在安全隐患的6#机位施工路段，在挖掘机沿着路基外侧行驶通过的重力作用下，道路外侧发生坍塌，康某某连同挖掘机一起滚落至50米的山坡下，造成此次事故，对此事故负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2. 张某某，河南帝润建筑劳务有限公司项目负责人，未执行施工单位制定的施工机械设备管理制度，未及时向施工单位报备机械设备入场情况，导致施工单位未及时对挖掘机驾驶员康某某进行专项交底，致使挖掘机驾驶员不了解拉了警示带的施工路段存在的危险因素，擅自驾驶挖掘机进入拉了警示带的施工路段。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（二）事故责任单位的处理建议

河南帝润建筑劳务有限公司未对从业人员进行安全生产教育、培训和考核，从业人员庞某某不具备必要的安全生产知识，不清楚拉了警示带的区域未经允许，施工机械和相关人员不得擅自进入的基本常识，致使刚到位的康某某将挖掘机开进拉了警示带的施工路段时，从业人员庞某某未进行有效制止，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定，对此事故负有责任。建议丰都县应急管理局根据相关法律法规之规定给予其行政处罚。

（三） 相关单位的处理建议

经调查组调查分析，丰都县发展和改革委员会、重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司、上海能源科技发展有限公司、四川同创建设工程管理有限公司和河南四建工程有限公司在本次事故中均履行了本单位的职能职责，建议不追究其责任。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）河南四建工程有限公司应深刻吸取此次事故的教训，一是必须切实加强对从业人员的安全生产教育、培训及考核工作，增强从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；二是安全技术交底要实要细，确保从业人员完全知晓作业场所存在的危险因素、事故防范措施及应急处置措施；三是必须认真开展风险研判，全面、彻底排查安全隐患，对发现的安全隐患必须及时整改；四是科学编制施工方案，并严格按照施工方案施工，教育并督促从业人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，确保安全生产。

（二）河南帝润建筑劳务有限公司应对从业人员进行必要的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）上海能源科技发展有限公司要督促相关单位在使用临时租用机械设备时，必须保证工况完好、证件齐全、并经安全教育培训和技术交底签字后，方可入场。

（四）四川同创建设工程管理有限公司必须按照相关的法律法规，加大对施工单位安全管理工作的监管力度，确保施工单位抓实抓细各项安全管理工作。

（五）重庆市丰都县五洞岩风力发电有限公司必须督促施工单位和监理单位认真履职，严格遵守相关法律法规、国家标准和行业标准，确保安全生产。

（六）丰都县发展和改革委员会切实履行本单位的职能职责，进一步加强日常安全监管，督促各参建单位抓实抓细各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。

丰都五洞岩三期风电项目“10·12”

坍塌事故调查组

来源：丰都县应急管理局