17人被追责！山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“7·12”一般运输事故调查报告披露

14 时 26 分许，王志保、崔玉文、赵健 3 人入井作业，期间安全员韩润录到现场进行安全确认，未发现隐患。3 人在工作面运输顺槽 213m 处打完锚索后，王志保安排在运输顺槽 180m 处继续进行打锚索作业，打了一根长度 1m 钻杆后，发现运输顺槽约175m 处的一辆物料车的牵引钢丝绳影响打钻作业，于是王志保便安排崔玉文开绞车，赵健负责信号打点，将空物料车提离该处，他本人则站在轨道与输送机机架间，手扶锚杆钻机。

19 时许，崔玉文和赵健各自就位后，王志保便呼喊赵健开始打信号开车，崔玉文开动绞车，当物料车向前开动 19.3m 至道岔处时赵健打点停车。赵健从打点处返回打钻处时，发现王志保躺在地上，锚杆钻机也已倒地，赵健上前询问，王志保说自己被物料车碰了一下，腰和肚子感觉难受，此时崔玉文返回，赵健便迅速赶往 15436 综采工作面汇报综采队队长郑永明。

（二）事故应急处置情况

综采队队长郑永明接到事故汇报后立即到达事故现场查看，安排崔玉文和赵健制作简易担架，自己返回工作面叫人护送伤者出井，王志保被抬离事故现场后，郑永明用事故地点附近电话向调度室报告了事故情况。

7 月 12 日 19 时 30 分，调度室主任韩秋瑞接到井下事故电话报告，依次汇报总经理（矿长）张海军、董事长梁卫国，总经理（矿长）张海军立即组织开展救援，安排矿卫生所闫志勇、值班司机路彦军及其他救援人员在井口等待伤者升井。

20 时 38 分王志保升井，感觉腹痛腹胀胸痛，救援人员立即将其送往盂县人民医院，经初步诊断为腹部闭合性损伤、脾破裂、肾挫裂伤，因医疗条件有限，盂县人民医院建议转入医疗条件更好的阳泉市第一人民医院，王志保于 7 月 13 日 1 时 32 分转入阳泉市第一人民医院，入院初步诊断为腹部闭合性损伤、脾破裂、肾挫裂伤、失血性休克，医院立即在静脉复合麻醉方式下进行开腹探查脾切除+左肾切除术+腹腔引流术，手术后转入重症监护室，7 月 13 日 10 时 05 分王志保经抢救无效死亡，死亡原因是外伤致脾破裂、肾破裂引起失血性休克导致呼吸循环衰竭。

（三）事故报告情况

2022 年 7 月 12 日 19 时 10 分许，事故发生，造成一人受伤。2022 年 7 月 12 日 19 时 30 分，综采队队长郑永明用井下电话向东坪煤业调度室报告了事故情况。19 时 32 分调度主任韩秋瑞向总经理（矿长）张海军报告事故。

2022 年 7 月 13 日 10 时 35 分东坪煤业向盂县应急管理局报告事故。11 时 08 分，盂县应急管理局向国家矿山安全监察局山西局报告事故。

东坪煤业主要负责人接到事故报告后，未按规定在 1 小时内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告，属于迟报。

四、企业安全管理情况及存在的主要问题

（一）山西阳泉盂县东坪煤业有限公司

1.安全管理情况

东坪煤业执行安全办公会议制度，今年 1 月至事故发生前共召开 6 次安全办公会议；每日召开调度早会，贯彻安全生产相关文件要求，解决当前井下生产作业主要问题，安排当天安全生产工作；各生产队组执行班前会制度，由当班负责人主持，明确当班工作任务和施工方法，安排解决生产中存在的问题。

东坪煤业由总经理（矿长）组织各分管领导及各专业职能部门每月开展1-2次隐患排查与治理，2022年1月至事故发生前，矿井共开展隐患排查与治理 9 次，排查出隐患 183 条，其中机电运输方面查处隐患 55 条，所有隐患已全部整改。对井下“三违”行为实施处罚 54 人次，处罚金额共计 2.85 万元。

2.存在的主要问题

（1）安全风险研判管控不到位，风险防范化解机制不健全。安全风险分级管控领导机构与实际矿领导不相符，安全隐患排查治理制度未规定全矿及各部门隐患排查周期。

（2）矿井运输作业规程、操作规程不完善，无绞车授权装置管理规定。对作业区域运输设备检查维护疏于管理，事故隐患整改不力，绞车授权装置损坏后未及时维护检修。

（3）安全确认不认真，对辅助运输存在的安全隐患检查不到位。未发现 15436 综采工作面运输顺槽内调度绞车授权装置损坏、物料车未按规定停放至车场等问题。

（4）现场监管责任履行不到位。未安排加强支护作业现场监管人员，作业过程中无人巡查，对加强支护作业人员的现场管理严重缺失，导致未发现作业人员违章指挥、违章作业。

（5）职工安全教育培训不到位，从业人员素质不高，自保互保联保能力弱，现场作业人员违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。

（6）安全办公会议制度和班前会制度不落实。2022 年以来矿井共召开 6 次安全办公会议，未按《安全办公会议制度》要求每周召开一次；6 月 1 日 15436 综采工作面加强支护作业开始施工，班前会记录只有 7 月 4 日至 12 日。

（7）事故发生后救护处置措施不力，且未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告。

（二）山西晋盂煤业（集团）有限公司

1.安全监督管理情况

晋盂集团每月由总经理主持召开一次集团安全办公会议，每工作日上午召开安全生产调度会，学习贯彻上级有关安全生产文件政策，分析研判当前安全生产方面存在的问题，制定安全管理对策及防范措施。

晋盂集团每月对东坪煤业组织 1 次安全综合检查，安监部每月对东坪煤业组织不少于 2 次安全监督检查。2022 年以来，晋盂集团安监部对东坪煤业共计检查 14 次，检查问题 112 条，已全部整改。实施处罚 2 次，共计罚款 600 元。

2.存在的主要问题

（1）晋盂集团安全管理力量薄弱，职能部门领导配备不足，3 名分管副总中有 2 名是以总经理助理兼部长身份履行职责，主体安全生产责任落实难以保障。

（2）晋盂集团督促指导东坪煤业安全工作不力，对 15436综采工作面运输顺槽巷道加强支护作业不清楚，对矿井事故地点安全风险认识不足，未能及时发现矿方对 15436 综采工作面运输顺槽加强支护作业管理不到位问题。

（3）集团安全监督检查流于形式，工作不深不细不严。最近12一次对东坪煤业检查为 7 月 6 日的风险隐患大排查，集团检查人员 12 人，共检查出 6 条问题，多为牌板吊挂位置不当、牌板填写不及时等。

五、地方安全监管情况和存在的主要问题

（一）安全监管情况

盂县应急管理局负责县管煤矿安全监督管理工作，内设煤矿安全综合股、煤矿地质监督管理股、煤矿通风监督管理股、第一煤矿安全监督管理五人小组、第二煤矿安全监督管理五人小组等部门，负责指导煤矿构建双重预防机制、信息化建设、安全培训和重大危险源的安全管理与监控，指导煤矿通风、防治水、机电管理、顶板管理工作。组织开展煤矿安全生产执法检查和安全生产专项整治工作，依法对煤矿违法、违规和违章行为进行查处。

2022 年以来，盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组对东坪煤业检查 11 次，下达文书 36 份，发现问题 72 条，已全部整改。第一煤矿安全监督管理五人小组配合局业务科室对东坪煤业检查 2 次，共下达文书 2 份，发现问题 32 条，已全部整改。

（二）存在的主要问题

（1）盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组对东坪煤业日常安全监督检查不到位，未按《山西省煤矿安全监管五人小组管理办法（试行）》的要求对煤矿每周巡回检查 1 次。

（2）盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组监管 7座煤矿，不符合《山西省煤矿安全监管五人小组管理办法（试行）》中“每组负责五座煤矿”的要求。

六、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失

事故类别：经调查认定，该起事故为一起运输事故。

人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成 1 人死亡。

直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失235 万元。

七、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

在移动干扰作业的物料车过程中，将违章站立在物料车行驶线路上的作业人员挤压在行驶的物料车和胶带输送机机架之间致死，是这起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）职工安全意识淡薄，风险辨识能力不强。作业人员安全风险意识低，自保互保能力差，缺乏“行车不行人”的安全常识，现场负责人违章指挥，未辨识到无证操作绞车带来的安全风险，违章站立在车辆行驶线路上，作业人员盲目服从、违章操作。

（2）现场安全管理不到位。巷道加强支护工程现场管理由抽调的综掘队作业人员自行负责，综采队无专人现场盯守，作业期间无人巡查，安全管理责任不落实，现场安全漏管失控，未及时发现、制止作业人员违章指挥、违章作业行为。

（3）隐患排查治理不到位，设备检修维护不及时。安全确认未发现调度绞车授权装置损坏、物料车未按规定停放至车场等安全隐患，对矿井辅助运输中存在的风险隐患排查流于形式；调度绞车授权装置损坏上报后未及时处理，作业人员可以随意启用绞车。

（4）运输管理制度不完善，岗位责任不明确。调度绞车操作规程、调度绞车司机责任制均未对授权装置的使用、维护、管理做出明确规定。

（5）事故发生后矿方救护处置措施不力，且未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告。

（6）上级公司督促落实不力，监督检查流于形式。晋盂集团包保责任人对 15436 综采工作面运输顺槽巷道加强支护工程情况不了解不清楚，对矿井安全风险认识不足，未能及时发现东坪煤业现场管控不到位的问题。业务部门安全检查浮于表面，监督指导不严不细。

（7）地方监管部门日常监督检查不到位。盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组对东坪煤业安全监督检查频次不够，日常安全监管不到位。