事故报告 | 云南麻栗坡“1·05”电力线路迁改工程铁塔坍塌较大事故调查报告

2018年1月5日15时50分许，在云南省麻栗坡县麻栗镇南油村委会李家山村民小组，由云南竞奎电力工程有限公司承建的麻栗坡(天保)边境经济合作区磨山片区配套基础设施强电迁改工程35KV东兴线项目2号铁塔施工过程中发生铁塔坍塌事故，造成4人死亡，造成直接经济损失约650余万元。

这起事故的调查报告已经公布，这是一起较大事故属生产安全责任事故，项目负责人、监理员等4人被追刑责。下面是调查报告。

一、事故发生单位及施工项目概况

(一)项目概况

1.该项目属2013年规划的麻栗坡(天保)边境经济合作区“一园五片区”中的高原农特产品加工园的配套基础设施项目，地址位于麻栗坡县城北磨山(以下简称磨山片区)。2016年，因负责项目建设的麻栗坡(天保)边境贸易加工园区德霖开发有限公司提出退出磨山片区和贸易物流产业区建设申请，工程项目停止。2017年,为加快推进项目建设，麻栗坡县委、县人民政府决定重新启动磨山片区项目建设。2017年3月5日、3月6日，县委、县人民政府分别对项目建设领导小组和指挥部成员进行调整充实，并启动实施项目前期工作。成立麻栗坡(天保)边境经济合作区磨山片区配套基础设施项目建设领导小组，由县委副书记、县长罗家祥为组长，县委常委、常务副县长罗晓波和副县长刘卿为副组长。并成立麻栗坡(天保)边境经济合作区磨山片区配套基础设施项目建设指挥部，由罗晓波任指挥长，麻栗镇人民政府镇长何明贵和县工信商务局李冰为副指挥长。

2.经麻栗坡县工信商务局通过政府采购方式，委托云南国发招标有限公司，于2017年4月12日在麻栗坡县公共资源交易中心公开招标，由云南科安项目咨询有限公司中标为招标代理公司。

3.为确保基础设施建设项目快速推进，需对磨山片区的强、弱电杆线进行迁改。2017年4月25日麻栗坡县第十六届人民政府第3次常务会议、2017年4月27日中共麻栗坡县委第十三届委员会第10次常委会议分别研究了《麻栗坡县工信商务局关于批准磨山片区配套基础设施建设项目弱电杆线迁改方案的请示》(麻工信商务请〔2017〕19号)和《麻栗坡县工信商务局关于批准磨山片区配套基础设施建设项目强电杆线迁改方案的请示》(麻工信商务请〔2017〕20号)，同意由麻栗坡县供电有限责任公司提供磨山片区强电杆线迁改项目供电方案;由招标代理公司云南科安项目咨询有限公司进行公开招投标;由麻栗镇人民政府作为磨山片区强电杆线迁改项目发包方(项目建设业主)，县工信商务局、麻栗坡县供电有限责任公司、磨山片区配套基础设施建设项目指挥部办公室协调配合做好相关工作，项目资金由县上筹集。

4.云南科安项目咨询有限公司于2017年6月15日公开招标，由云南竟奎电力工程有限公司中标为施工方，云南竟奎电力工程有限公司与麻栗镇人民政府于2017年7月11日签订建设项目合同。

5.云南科安项目咨询有限公司于2017年8月22日公开招标，由昆明建设咨询监理有限公司中标为监理方。昆明建设咨询监理有限公司文山分公司于2017年8月30日与麻栗镇人民政府签订项目监理合同，承担磨山片区配套基础设施强电线路迁改工程项目监理工作。为此，公司成立了监理项目部，并于2017年9月1日按建设单位要求组织进场开展工作。

(二)项目施工方概况

1.云南竞奎电力工程有限公司(中标施工单位)。公司地址: 昆明市北京路延长线彩云间花园2-1202号;2009年7月10日成立，公司法定代表人：龚城禹;注册资本1000万元;企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股);建筑业企业资质：建筑机电安装工程专业承包叁级/输变电工程专业承包叁级;承装(修、试)电力设施许可证：承装类、承修类、承试类均为四级;经营范围：送变电工程、电力工程、水利水电工程、机电设备安装工程的施工，城市及道路照明工程;电力设备的销售及维修、维护;汽车充电设备的销售、安装及维修、维护，金属构件安装及销售，建筑劳务分包，建筑材料、五金交电、矿产品的销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动);下设机构(分公司)：云南竞奎电力工程有限公司楚雄分公司和云南竞奎电力工程有限公司麻栗坡分公司。云南竞奎电力工程有限公司麻栗坡分公司(施工单位)。该分公司为云南竞奎电力工程有限公司委托承担磨山片区配套基础设施强电迁改工程35KV东兴线项目的独立施工单位，于2017年6月8日成立，分公司负责人：周红建;经营场所：云南省文山壮族苗族自治州麻栗坡县麻栗镇独田园丁小区学府路160号;企业类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股);经营范围：同上级公司(云南竞奎电力工程有限公司)一致。

现场施工组织负责人肖光富(无任何资质)，于2017年6月20日与云南竞奎电力工程有限公司麻栗坡分公司负责人周红建签订了劳务承包合同。

(三)项目监理方概况

1.昆明建设咨询监理有限公司(中标监理单位)。成立时间：1995年2月20日; 注册资本1987.37万元; 员工总人数：1400余人;经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务;可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

2.昆明建设咨询监理有限公司文山分公司(施工监理单位)。成立时间：2004年4月23日;员工总人数：15人;经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务;可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

二、事故发生经过、救援情况及造成的直接经济损失、善后处理情况

(一)事故发生时间

2018年1月5日15时50分许。

(二)事故发生地点

麻栗坡县麻栗镇南油村委会李家山村民小组—云南竞奎电力工程有限公司承建的麻栗坡(天保)边境经济合作区磨山片区配套基础设施强电迁改工程35KV东兴线2号铁塔施工现场。

(三)事故发生的经过

2018年1月4日施工人员实施35KV东兴线2号至1号塔导线的放紧线作业，当天紧固好1条导线和2条避雷线。1日5日上午8时，施工组长何丰良带领工人何小虎、秦天勇、蒋培、张小兵、何英全、刘红波、王金平和田朝友等8人(均为项目施工劳务承包人肖光富雇佣的工人)到2号铁塔继续进行导线放紧线作业，中午12时，休息吃午饭，饭后何小虎、秦天勇、蒋培、张小兵爬上2号铁塔进行导线放紧线作业，何英全在塔基上操作绞磨机，田朝友施放牵引线，王金平和刘红波在塔基附近收放导线。下午15时50分许，在进行第7条线(总共8条线)的固定时，听到“嘭”的一声，地脚螺母突然飞起，整个铁塔随即倾斜后往东南方向倒塌，在2号铁塔倒塌过程中,塔下4名作业人员迅速撤离，在塔上作业的何小虎、秦天勇、蒋培、张小兵4人随塔坠落地面。

(四)事故报告和救援处置情况

事故发生后，站在35KV东兴线1号至2号塔中间的云南竞奎电力工程有限公司麻栗坡分公司员工李郁森立即拨打“120”“110”“119”电话请求救援，同时上报分公司和麻栗坡县人民政府，总经理龚城禹接报后带领分管安全相关负责人赶赴事故现场参与处置;当日16时许，麻栗坡县人民政府接报后，及时启动生产安全事故应急预案，县委常委、常务副县长罗晓波带领相关部门人员相继赶赴现场立即组织成立临时事故调查救援工作组开展工作。16时10分许，县医院救护车到达事故现场，对4名受伤人员进行现场检查后确认无生命体征。16时22分，县公安消防大队接警赶赴现场，开展救援工作，于17时40分救援完成，经县公安部门技侦人员对4名死者进行尸表检查，确认后将4名死亡人员运至西畴县新街镇殡仪馆存放。

为妥善处置“1˙05”电力线路铁塔坍塌较大事故的善后等各项工作，麻栗坡县人民政府成立了由县委副书记、县长罗家祥为组长，县委常委、常务副县长罗晓波、副县长、县公安局局长文仲武、副县长张友国为副组长，县人民政府办公室、县委宣传部、县总工会、县工信商务、公安、民政、司法、人社、卫计、安监、 信访、法制办、麻栗坡供电有限责任公司、县公安消防大队、麻栗镇人民政府为成员单位的“1˙05”电力线路铁塔坍塌较大事故处置工作领导小组。领导小组下设办公室于县安监局，由唐文峰同志兼任办公室主任。负责收集、整理各种材料，草拟事故处置报告等工作。领导小组同时下设综合协调工作组、现场施救工作组、医疗救护工作组、善后处置工作组、事故调查工作组、舆情工作组、现场处置工作组和稳控工作8个工作小组，负责处理具体事务。

接事故报告后,省州领导高度重视事故处置工作。省长、省安委会主任阮成发同志批示：“文山州、麻栗坡县政府要做好善后工作，认真核查事故原因，依法处理责任人，并切实加强工程管理，防止发生事故”。副省长、省安委会副主任董华同志批示：“请文山州妥善做好遇难人员善后，迅速查明事故原因，深刻汲取事故教训，严肃追究责任并注意控制舆情，请省安监局加强指导，举一反三，督促各重点行业领域切实抓好各重点行业领域安全生产工作。请省能源局加强能源重点建设项目安全监管”。省安委会副主任、安委办主任、安监局局长王以志同志批示：“请文山州、麻栗坡县及时认真贯彻落实成发省长、董华副省长重要批示精神，督促两级安委会成员单位切实落实属地监管职责和行业监管职责，举一反三，全面排查事故隐患，强化监管措施，防止类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全”。州委、州人民政府主要领导和相关领导对事故处置工作高度重视，也分别作出了批示。

2018年1月5日19时30分许，州人民政府副州长李春林同志带领州安监局、工信委、能源局等部门有关人员及专家相继赶到事故现场指导事故处置工作，对事故现场进行初步勘察和调查取证,并及时将处置情况向州委、州人民政府和省安监局报告。

(五)事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况

1.人员伤亡情况：此事故造成4人死亡。

2.直接经济损失情况：云南省竞奎电力工程有限公司麻栗坡县“1˙05”电力线路迁改工程铁塔坍塌较大事故造成直接经济损失约650余万元。

3.善后处理情况：事故发生后，根据省、州党委政府领导的批示指示精神，麻栗坡县委、县人民政府、县公安、安监、人社、发改、工信商务、工会、麻栗镇等单位和部门，协同事故单位积极妥善处理善后事宜。在各方的协同配合下，2018年1月12日，死亡人员家属与事故发生单位签订了《死亡赔偿协议书》，4名死亡人员张小兵、何小虎、蒋培、秦天勇已运回老家安葬。

三、事故发生原因及性质

根据专家组的结论，结合事故调查组调查掌握的情况分析事故原因如下：

(一)直接原因

1.地脚螺栓与螺母不能配合，不能产生应有的紧固力。设计地脚螺栓为M56，螺母为标准件M56，经专家组在现场用游标卡尺及牙规测量，地脚螺栓直径是50.6mm~51.2mm，螺母内径是55mm~56mm之间,螺栓严重超差。依据《35kV及以下架空电力线路施工及验收规范》(GB50173—92)第2.0.6条 金属附件及螺栓表面不应有裂纹、砂眼、锌皮剥落及锈蚀等现象。螺杆与螺母的配合应良好。加大尺寸的内螺纹与有镀层的外螺纹配合，其公差应符合现行国家标准《普通螺纹直径1～300mm公差》的粗牙三级标准。依据国家标准《六角螺栓全螺纹C级》(GB/T5781-2000)，M56(粗牙三级)的螺栓，螺纹牙距是5.5mm，依据C级标准，螺栓直径是55.025mm~55.925mm之间。

2.施工过程中违章操作，临时防铁塔倾覆拉线设置不当，在塔上有人操作的情况下拆除临时拉线。在上塔实施作业前，未对铁塔进行工程质量及稳固性验收，未填写作业票，未对塔稳固性进行确认，在不确定铁塔是否稳定的情况下，2号塔沿用3号~2号塔之间导线紧线时的临时拉线，未重新设置2号~1号塔之间放、紧线时的临时拉线对塔体进行加固，根据施工人员的描述，在施工过程中紧线时拆除临时拉线，从而在逐渐增加铁塔倾覆方向扭矩的同时，减少稳定铁塔方向的扭力，是造成铁塔倾覆的促进因素。依据《电力安全工作规程电力线路部分》(GB26859-2011)9.4.1“攀登前，应检查杆跟、基础和拉线牢固，检查脚扣、安全带、脚钉、爬梯等登高工具、设施完整牢固;9.4.2新立杆塔在杆基未完全牢固或做好拉线前，不应攀登;9.5.7临时拉线应在永久拉线全部安装完毕并承力后方可拆除。拆除检修杆塔受力构件时，应事先采取补强措施。杆塔上有人工作时，不应调整或拆除拉线;9.6.3紧线、撤线前，应检查拉线、桩锚及杆塔位置正确、牢固”。

3.机动绞磨设置位置不当。紧线用机动绞磨固定在东南侧4号塔腿上，且另设一个导向滑轮固定在西南侧2号塔腿上，紧线时加大倾覆方向的扭矩。《输变电工程用绞(DL/T733-2014)4.2.1“机动绞磨应水平放置，且可靠锚固”。

综上所述，造成此次事故的直接原因是：

1.地脚螺栓与螺母不能配合，不能产生应有的紧固力;

2.施工过程中违章操作，临时防铁塔倾覆拉线设置不当，并且塔上有人操作的情况下拆除临时拉线;

3.机动绞磨设置位置不当。

(二)间接原因

1.云南竞奎电力工程有限公司依法登记成立的麻栗坡分公司未严格依法履行安全生产主体责任，在该工程项目的施工中，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立健全安全生产事故隐患排查治理制度等;违法将该工程项目施工的劳务分包给不具备相应资质的自然人;未与承包人签订专门的安全生产管理协议;在发现事故隐患未消除的情况下，无专项施工方案，继续进行工程施工作业。

2.承包人肖光富无任何资质;未与从业人员签订劳动合同;未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，无工程施工安全管理的规章制度、操作规程及各种台帐;未对从业人员进行安全教育培训及安全技术交底;在发现事故隐患未消除的情况下，盲目组织工人冒险施工，违章违规指挥作业;电工、高空作业等人员未经培训和取得《特种作业操作证》，无证操作。

3.昆明建设咨询监理有限公司依法登记成立的文山分公司未严格履行安全生产责任和监理责任,在该工程项目的施工监理过程中，未对分包劳务单位资质及特种作业人员持证情况进行审查;未按照专项施工方案履行安全生产监理责任;未按照设计要求对工程所需材料、构配件进行进场验收;在“2017年9月13日现场监理人员在巡查检查过程中，对现场地脚螺栓进行抽查，发现个别地脚螺栓和螺帽不匹配”事故隐患未消除的情况下，没有责令施工单位停止施工没有督促施工单位，督促施工企业按照设计使用符合标准的施工材料。

4.麻栗镇人民政府作为麻栗坡县边境经济合作区磨山片区配套基础设施强电迁改工程35KV东兴线项目建设业主，在该项目建设过程中，仅对该项目的基础开挖和基座平台浇筑两个工序开展了安全检查，未对后续高压线塔安装和高压线架设两个高空高危作业环节开展安全监督检查。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，云南竞奎电力工程有限公司麻栗坡县“1˙05”电力线路迁改工程铁塔坍塌较大事故属生产安全责任事故。