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2018年8月29日,辽宁某风电场发生严重违章事件,事故致使一人电弧灼伤,事件发生后,风场业主迅速启动现场处置方案,联系医院、交警、路政等有关机构应急联动,在镇医院临时处理后,驱车赶往沈阳市消防烧伤专科医院进行治疗,安排人员对现场进行安全隔离,保持事件发生时的原始状态。到达医院后,经医生诊断,伤员左手、右小臂、左侧耳朵小范围灼伤,医生表示伤员恢复后受伤部位不会留下疤痕,现正在医院接受进一步治疗。
事件调查报告
一、事件经过
2018年8月29日13:20时,某风电场运检二班班长做为工作负责人、主机厂家人员刘某做为工作班成员,前往#33机组进行主机机组300柜350A保险加装绝缘隔板技改作业。16时40分,完成作业后两人下到塔底,由工作负责人执行解除安全措施和箱变送电操作,在拆除接地线时,箱变低压侧产生弧光放电,造成工作负责人电弧灼伤。
二、事件报告、抢救情况
事件发生后,迅速启动现场处置方案,联系医院、交警、路政等有关机构应急联动,在镇医院临时处理后,驱车赶往沈阳市消防烧伤专科医院进行治疗,安排人员对现场进行安全隔离,保持事件发生时的原始状态。19时35分到达医院,经医生诊断,伤员左手、右小臂、左侧耳朵小范围灼伤,医生表示伤员恢复后受伤部位不会留下疤痕,现正在医院接受进一步治疗。
在接到风电场报告后,分公司立即向公司安全监督部、生产运营部汇报事件情况。18时许,分公司总经理、党委书记、分管副总经理和安监、生产部门主任前往医院和风电场,开展初步调查取证;8月30日和9月5日,公司安全监督部主任、副主任分别带队前往风电场,组织事件督导调查。
三、事件原因分析
经现场勘查,#33箱变低压侧断路器上口母排自互感器下部烧损严重,断路器及周围部件表面被电弧灼烧碳化,仪表及控制线、端子排烧损,低压侧断路器处于合位,接地线有两相夹钳表面电弧灼烧痕迹明显另一相相对较轻。通过对箱变各部件拆解检查,结合故障录波器记录波形、数据以及当事人表述情况分析,此次事件的原因如下:
1、通过伤员的受伤部位、接地线情况及当事人口述,判断该员工在断开箱变低压侧断路器操作后,未对储能机构进行释能,侧身摘取接地线的同时,断路器由于其它外力作用下机械合闸(误碰、误触),造成人员左手、右小臂、左侧耳朵小范围电弧灼伤;此后,接地线夹钳被巨大的电动力弹开,短路点消除,电弧逐渐熄灭。
2、操作人员在拆除地线操作时存在违章现象,未穿戴安全帽、长袖工作服和防电弧服,安全意识淡薄。
3、箱变电源接线不合理,低压侧断路器控制电源取自下口母排,断路器在断开后没有及时释能,在突然合闸后迅速造成下口母排三相短路、弧光放电。此外,由于低压侧断路器控制电源取自下口母排,在合闸瞬间,控制器无法带电,断路器不能实现保护跳闸功能。
4、三相短路后,故障波形显示及折算后箱变低压侧最大短路电流约26800A,在极短的时间内断路器上口母排互感器暂态饱和并严重过热,造成绝缘外壳炸裂或破坏(A、B相),进而引发相间短路、放电拉弧。
四、对事件责任分析和对责任人处理意见
通过调查确认,本次事件是因操作人员作业过程中严重违章行为引发的责任事件。公司安全生产主体责任意识不强,设备管理不到位,安全风险分析预控工作开展不深入,经公司总经理办公会多次审议,决定对本次事件定责处理如下。
1、分公司总经理作为公司安全生产第一责任人,对此次事件负领导责任,给予3000元经济处罚。
2、分公司党委书记对此次事件负领导责任,给予3000元经济处罚。
3、分公司分管生产副总经理对此次事件负直接领导责任,给予3000元经济处罚。
4、分公司安全生产部副主任(主持工作)、安全监察部主任对此次事件负有管理和监督责任,各给予3000元经济处罚。
5、风电场场长对此次事件负有直接管理责任,给予5000元经济处罚,同时降岗及调离原岗位并向公司主要领导作出深刻检讨。
6、公司安生部主管风机设备副主任对设备检修管理监督不严,负有管理责任,罚金3000元;主管运行副主任对风电场运行管理制度落实监督不严,负有管理责任,罚金3000元;输变电专责、风机设备专责对相关管理要求检查、指导不到位,负有管理落实责任,各处罚金3000元,同时要求以上四人向某风电场安全专题会作出深刻检讨。
7、两名安监部专责监督管理制度的落实不彻底,监督职能深入不够,负有监督管理责任,各处罚金3000元,同时向风电场安全专题会作出深刻检讨。
8、风电场技术专责、安全专责负责设备技术和风电场安全管理工作,对公司制度、要求落实不到位、培训不到位,各处罚金4000元,同时降岗三个月。
9、风电场值班长(伤者)是风电场运检二班的安全第一责任人,对于设备运维及员工个人安全风险分析落实不到位,违章作业,负有直接责任,免去运检二班值班长职务,并处6000元经济处罚;鉴于已在事件中受伤,免予经济处罚。
10、风电场运检二班安全员对于员工个人安全风险分析落实不到位,并处1000元经济处罚。
11、由安监部负责,在风电场召开现场安全专题会,让全公司干部、职工接受一次深刻的安全警示教育。同时,组织开展“百日安全活动”。重点在制度落实上下功夫、在措施保障上下功夫,避免同类事件重复发生,为公司安全生产持续稳定保驾护航。
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