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三、暴露问题
(一)长山厂检修作业危险有害因素辨识不够,安全防护措施不到位。检修管理混乱,检修人员不熟悉现场工作情况,企业对此次检修维护作业危险因素辨识不够,没有按规范要求采取有效隔断C磨煤机入口热一次风气动插板门气源及切断气源电磁阀控制电源的措施。
(二)长山厂相关部门没有按照《电业安全工作规程》(GB26164.1-2010)第4.5.1条的规定,对检修现场进行监督检查。发电管理部、设备管理部是确保工作票正确实施的最终责任部门,在设备检修、设备调试中监督、执行不到位;检修维护部在设备调试过程中,未按职责开展工作;安全监察部对作业现场全过程监督不到位;设备管理部及检修维护部检修维护作业现场履行监督检查职责不到位。
(三)长山厂隐患排查治理工作不深入,安全制度不完善。相关部门及有关人员,对工作票没有进行认真分析,没有发现存在的问题,没有将有效隔断C磨煤机入口热一次风气动插板门气源及切断气源电磁阀控制电源的措施纳入工作票安全措施中。
(四)长山厂对从业人员安全技能培训不到位,安全培训督促检查不落实。没有按照《电业安全工作规程》(GB26164.1-2010)第3.3.2条的规定,对从业人员进行严格的安全技能培训,特别是人员调整岗位没有及时全面进行岗位技能培训,使操作人员对相关工作环境和设备设施不了解,未掌握相应的操作技能。人力资源部履行安全培训督促检查职责不到位,未及时发现存在的问题。
(五)吉林公司对长山厂长期存在的安全生产问题缺乏危机意识、紧迫感不强,解决问题的措施和力度不够。2014年10月9日,长山厂1号锅炉尾部烟道爆燃。吉林公司更换了生产副厂长、总工程师。之后,没有采取有效措施进行治理整顿,降低安全生产风险,导致事故再次发生。
四、责任分析及相关责任人处理
根据松原市人民政府事故调查组的调查结论,认定长山厂“2-25”人身死亡事故,是一起较大生产安全责任事故,长山厂是此次事故的责任单位。
(一)对事故责任单位的处理意见
1.长山厂存在检修作业严重违反操作规程,调整岗位人员岗位技能培训不到位,安全生产责任不落实,主管领导审核把关不严,部门职责不清,对作业现场监督检查不到位,对事故发生负有主要管理责任。除地方政府对其罚款55万元外,集团公司责成吉林公司按照相关规定,对长山厂进行经济处罚。
2.吉林公司对长山厂长期存在的制度不落实、责任不落实、安全生产风险辨识评估控制不全面、教育培训不到位、安全生产作业现场管理混乱、违章作业时有发生等问题没有采取有效措施进行治理整顿,降低其安全生产风险,导致“10-9”锅炉尾部烟道爆燃后,再次发生事故。吉林公司履行安全生产监督管理职责不到位,对事故发生负有管理责任。集团公司按相关规定对吉林公司进行经济处罚。
(二)对相关责任人的处理意见
略.....
五、防范措施
各分子公司及所属企业要深刻吸取“2-25”事故教训,牢固树立安全发展理念,建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系。要针对事故暴露出的规章制度不落实、责任制不落实、安全风险辨识评估控制不全面、教育培训不到位、安全生产作业现场管理混乱、违章作业时有发生等问题逐项采取措施,完善安全生产风险管控机制,强化生产和检修作业安全生产管理,切实降低安全生产风险。
(一)完善安全技术措施。要全面梳理分析并解决企业安全技术措施执行过程中存在的问题,针对此次事故举一反三,对作业现场采取控制柜加锁、挂牌、控制柜上部加摄像头等管理措施;对电动门、气动门、插板门要增加锁紧装置及机械闭锁,并有效隔断动力气源、切断控制电源。
(二)严肃两票执行管理。严格落实两票“三种人”责任,层层把关,严格执行押票和设备试运程序,认真开展作业场所危险因素识别,保证工作票的安全措施完善并正确实施。发电管理部、检修主管部门要确保工作票正确执行。安全监督部门要对工作票执行情况进行监督检查。
(三)严格落实岗位责任。所有生产管理人员每天要清楚相关现场作业情况,掌控现场作业风险,并按照到岗到位标准对生产现场进行监督检查。对监督检查不到位、不认真履行职责的人员严肃处理。企业主管领导要对各部门职责落实情况进行监督,强化安全生产责任落实。
(四)加强安全风险管控。要深化“三讲一落实”,结合岗位和工作内容,对作业场所危险有害因素辨识、分析,提出风险管控措施,抓好现场措施落实,定期总结分析解决“三讲一落实”执行中存在的问题。要严格审核有限空间作业“三措两案”,强化有限空间作业现场管控,严格落实现场监护人责任,明确动、静态转换条件、工作流程、有害气体检测频次,最大限度降低作业风险。
(五)开展隐患排查治理。要依据国家法律、法规、标准以及集团公司各项制度要求,以全面梳理各项日常工作(典型作业)为突破口,全面排查隐患,狠抓“隐患治理”的时效性和长效机制,落实责任、分级督办、即查即改,根治顽疾,杜绝重复发生。
(六)强化安全教育培训。要加强全员安全生产教育与培训工作,建立特种作业人员、要害岗位操作人员、转岗(调岗)人员上岗前培训考核制度,并严格执行。要加强日常安全生产教育,提高全员安全意识,提高员工的风险辨识和应急处置能力。
(七)狠抓反“三违”工作。要强化各级人员“违章就是事故”理念,提高思想认识,狠抓制度执行,杜绝违章指挥,纠正现场违章,严肃劳动纪律。特别要加大反违章工作力度,每月进行反违章工作综合分析,组织违章人员教育培训。通过开展反违章活动、开展违章模拟事故分析、安全警示教育、事故案例专题学习等活动,使反违章工作入脑、入心,做到“四不伤害”。
(八)加强基层班组建设。加强“三基”工作,重点做好班组长培训,组织班组开展竞赛活动,促进班组长管理能力提升。严格按照班组安全生产标准化建设标准,每月组织对班组建设情况进行检查评比,提高班组标准化建设水平。
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