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安全事故与启示
安全事故多为偶发性事件,事先极难预见,只能预防,且缺乏针对性。但安全事件发生后,就比较容易发现诸多可能直接或间接导致事故的原因,也比较容易做出一些切实可行的针对性预防和避免事故的假设。但事故之后的现实与事故之前的假设总存在差距,这就提供了事故发生的充要条件,导致了事故发生的必然性。
亡羊补牢,暴露了主要矛盾,使安全治理措施具有针对性与有效性,同时也必然提高了对未来安全事故预测与防范水平。事故如果能促使我们进一步认识到风险与安全管理的重要性,脚踏实地开展针对性科学研究,不断加强规范化与标准化管理,努力缩小安全管理现实与假设的差距,事故的教训才能真正转化为有用的经验,才能"越补越牢"。
1975年8月,强烈降雨引发超标准洪水,致使河南板桥等水库垮坝,造成重大人员和财产损失。这起事故给我们的警醒不仅仅在于事故灾难本身的损失如何惨重,更在于如何从灾难中认识到大坝设计与技术本身问题带来的可能更加长久的风险。灾难不是简单的偶发事件,事物发展的内在规律就是通过一次又一次超越人类感知范围和能力的事件展示出来,大自然通过偶发事件来展示事物的内在发展规律。这起事故也诱发了业界对水电站大坝安全的内在规律思索。事故反映出来的问题是多方面的,比如气象与水情预报问题、建坝材料与施工问题、大坝运行与管理问题、大坝设计与技术问题、灾难预警与防范问题……
后来我国在水库大坝设计标准中增加了可能最大洪水(PMF)的概念,作为水库大坝设计的校核标准,在诸多问题中抓纲带目,从源头上直接推升了我国水库大坝的安全水平。上述事件最终推动了国家水库大坝洪水设计标准的调整,体现了人们在灾难后对自然风险认知能力的不断提高,标准的调整也体现出国家对水库大坝的社会安全属性的高度重视与负责。
1993年8月27日,位于青海省海南州共和县境内的沟后水库垮坝,下游恰卜恰镇遭受严重灾难。事故简而概之,由于水库长期超高水位运行,致使面板坝顶部漏水渗入坝体;坝体填筑施工质量不佳使反滤失效,导致坝体水位提高;当出现溃坝迹象时,溢洪道闸门失灵,电话也打不通,人力报警不及,最终导致灾难发生。值得注意的是,从发现溃坝迹象到溃坝间隔了1个半小时左右。通过事故分析可以看出,沟后水库事故是一起典型系统性过失造成的事故,其中任何一个关键环节控制好了,就会大大减轻事故损害。比如电话是畅通的,就可以有足够的时间撤离人员。沟后水库的事故教训,直接推动了国家建立水电站大坝安全鉴定工作机制,可以极其有效地防止水电站大坝的系统性过失问题,是确保大坝安全的重要制度措施。
以上是两个具有重要典型意义的案例,前者促使国家调整大坝防洪设计标准;沟后事件推动建立政府层面的国家大坝安全管理体系。这也印证了一个哲理:人类在与自然和社会打交道的过程中,一定是经过挫折而后聪明起来,但是继续遇到挫折的风险永远存在,而且只有这样,人类才会越来越聪明和理性。
事物只有在矛盾中才能得以发展,没有矛盾就没有发展,风险永存,发展永续。
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