事故调查丨广州市第七资源热力电厂项目“3.25”较大坍塌事故调查报告

（五）事故发生前一段时期相关天气情况。

一是据从化区气象部门提供的气象记录数据显示，事故发生前一周垃圾储坑厂房所在潭口村周边普遍降过雨，事发当天凌晨有阵雨。

据距事发现场较近的民乐中学自动站（楼面）记录，3月19日的降雨量32.5mm，3月20日7.7mm，3月22日2.2mm，3月23日7.1mm。3月25日也即事发当天凌晨，受强冷空气的影响，从化区气温明显下降，并伴有阵雨。民乐中学自动站3月25日凌晨1时33分有降雨，7时34分有降雨，7时-8时的小时降雨量为0.1mm。

操作平台竹排存在吸水增重的情况，高处作业风险高。

二是根据地震部门提供的记录数据，事故发生当日无地质灾害情况。

（六）事故发生当日工作人员情况。

事故发生当日，按照工作安排准备前往高处操作平台作业的有两组作业人员，分别是屋面防腐板安装作业人员和消防安装工程作业人员。其中屋面防腐板安装作业人员有13名，分别是饶龙发、周凌峰、马永洪、张西超、王广升、倪启虎、李文贵、赵泽红、张兴建、杨位祥、宁加友、杨诚和马超；消防安装工程作业人员2名，分别是陈勇华、余宗桦，总共15名作业人员。事故发生时，由于杨诚和马超通过楼梯步行，并未到达作业地点，因此事发时高处操作平台附近仅有13名作业人员。

1．安全带使用情况。当日仅有陈勇华、余宗桦事先佩戴有安全带，其他人员均无事先佩戴安全带，有部分人员的安全带在前一天下班后放置于事发操作平台上，准备在上了平台后再行佩戴。

2．安全技术交底情况。屋面防腐板安装作业人员未见安全技术交底记录。

（七）事故发生经过。

2017年3月25日7时左右，饶龙发等15名作业人员前往工地，于7时20分左右到达垃圾储坑卸料平台，因下雨，作业人员在卸料平台避雨未进入作业场所。

7时45分左右停雨后，除了2名作业人员杨诚和马超通过楼梯步行前往作业地点外，饶龙发等13名作业人员乘坐施工项目人货梯提升至7层楼面，再从7层楼面陆续下落至事发操作平台。他们陆续下落操作平台的位置处于屋面板最低点，是该列屋面板所有下落点中距离施工区域操作平台最近最方便的地方，落差约1.3m，该事发操作平台上集中堆放了前一天从相邻列拆除的竹排。

建安公司作业人员陈勇华和余宗桦事先佩戴好了安全带，登上事发操作平台后，陈勇华将安全带扣在事发操作平台简易桁架上，余宗桦移动到另一块操作平台为陈勇华传递施工材料和工具；屋面防腐板安装作业的部分人员由于前一天下班时他们将安全带放在该操作平台上，未事先佩戴好安全带，他们在到达事发操作平台后再佩戴安全带，站位相对集中。

2017年3月25日7时55分,第1名作业人员余宗桦已经移动到另一块操作平台上正准备给陈勇华递送工具，第2名人员陈勇华在事发操作平台正准备接余宗桦递过来的工具，饶龙发等10名屋面防腐板安装作业人员正在进行作业准备工作，第13名人员宁加友正准备登上事发操作平台，此时事发操作平台发生失稳坍塌。

饶龙发等10名作业人员随平台一起坠落地面，另外3名作业人员宁加友、余宗桦和杨位祥未坠落：宁加友及时抱住上方屋面桁架东西走向的钢管未坠落；余宗桦未在事发操作平台故而未坠落；杨位祥在事发操作平台坍塌前发觉平台摇晃得厉害，及时采取自救措施，向位于平台下方的消防管跳去，因抱住消防管未坠落到地面，但因剧烈碰撞而受重伤。

坠落地面的10名作业人员中：饶龙发等9名作业人员当场死亡；陈勇华因事先佩戴了安全带，坠落过程中安全带卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先着地，陈勇华吊在竹排上得到缓冲，落地后仅受轻伤。事故发生时，施工员、安全员、监理员均未在事故现场。

（八）事故发生后现场情况。

1．事发操作平台简易桁架变形情况。

事发操作平台的5榀简易桁架的变形量见表2，其中自编2#简易桁架的变形量最大，达到1110mm。见图2。

图2 自编2#简易桁架的结构示意图

5榀简易桁架中最小变形量为650mm，平均变形量为820mm。鞍座内表面存在雨水痕迹和事发时刮蹭的痕迹。

表2 简易桁架变形量（单位：mm）

表3 简易桁架固定半圆形鞍座的开口与深度（单位：mm）

   表4 简易桁架半圆形可移动鞍座的开口与深度（单位：mm）

2．事发操作平台荷载情况。

从平台上坠落的作业人员、物料、工具及其数量可知，该平台上的荷载为：

（1）50片竹排，经现场称量并考虑事故前吸收雨水增重的因素，每片竹排25kg～30 kg，50片重约1250kg～1500kg；

（2）11名工人，重约715kg；

（3）5榀简易桁架，重约225kg；

（4）3袋螺栓螺母垫片、可燃气体报警仪、信号线盒，重约100kg；

（5）冲击钻、电动工具7台，小计重15kg～20kg；

（6）手工焊焊条，重约20kg；

（7）其他辅助材料，重约100kg；

荷载合计，重约2425kg～2680kg。

3．事发操作平台坠落地点地面情况。

在事发操作平台垂直坠落下方的水泥防渗地面上，形成一个面积约为5.1m2的撞击损伤区域，它距西边侧墙2300mm～4000mm范围，长度3000mm。在撞击损伤区域内存在大小不等的21个撞击坑，撞击坑的深度20mm～80mm，最大长度约900mm。

坠落的人员中有7名作业人员坠落在单边长度小于3米的倒V形范围内，3袋物料的落点集中，坠落竹排的撞击坑痕迹呈近似直线形态分布，竹排大部分沿东西取向，4榀简易桁架坠地后大体上沿南北取向，且比较集中在靠近西侧垃圾储坑边缘。

4．事发操作平台坠落地点安全带情况。

坠落物中安全带有6套（其中有1套与施工材料一起装在编织袋里），其中5套完整，1套明显受力后断裂。另外，6套中双钩的1套，单钩的5套。

5．事发操作平台兜底和临边防护情况。

操作平台未见兜底安全网、生命绳，未见临边防护，操作平台周围未见安全及限载警示。

（九）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。

1．人员伤亡情况。

事故造成9人死亡，2人受伤（两名伤者均已治愈出院）。

2．直接经济损失情况。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB67211-1986），核定事故造成直接经济损失1065万元。其中人身伤亡后支出的费用948万元，善后处理费用12万元，财产损失价值5万元，其他损失100万元。