事故调查丨广州市第七资源热力电厂项目“3.25”较大坍塌事故调查报告

二、事故直接原因和事故性质

（一）事故直接原因。

经调查认定，本起事故的直接原因为：用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差的结构缺陷；用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷；事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀；在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳，位于45.5m高处的操作平台坍塌，而平台上人员要么未佩戴安全带，要么未正确使用安全带，人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。

具体分析如下：

1.事发操作平台存在结构缺陷。

（1）作为操作平台重要支撑构件的各个简易桁架之间基本无横向连系，简易桁架上铺的竹排仅有部分首尾与简易桁架绑扎固定，对增加简易桁架间横向连系作用极为有限，各简易桁架独立受力承载，操作平台的整体性差，特别是侧向稳定性差。

（2）简易桁架上铺设的竹排柔性大，竖向刚度不足。当人员走动、搬运材料等振动荷载作用在竹排上面时，竹排振动弯曲对简易桁架产生侧向推力，容易造成简易桁架侧向失稳。

（3）当同一块操作平台的五榀简易桁架中有一榀发生较大变形或侧向失稳时，荷载重新分布，其余四榀的变形将随之增大或随之发生侧向失稳，产生“多米诺骨牌”现象，导致操作平台整体坍塌。

坠落的5榀简易桁架均呈平面外弯曲变形，变形方向一致，印证了上述判断。

2.简易桁架存在明显的构造缺陷。

（1）简易桁架下弦杆的4个缺口由于采用2片扁钢通过螺栓螺母连接，结构完整性差，不满足《钢结构设计规范》（GB50017-2003）第2.1.25条[20]主管在节点处连续贯通的要求。

（2）简易桁架的上、下弦钢杆的壁厚为2mm，不满足《钢结构设计规范》（GB50017-2003）第8.1.2条[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

（3）简易桁架在缺口处未设斜腹杆，缺口闭合后形成梯形或矩形单元，此时缺口处桁架的上弦杆、下弦杆不是纯轴向受力，而是同时承受弯扭、剪切作用，造成桁架的承载能力严重削弱。

（4）简易桁架两端的半圆形鞍座未能与屋面桁架之间形成可靠连接，也未设锁紧或保险装置，一旦简易桁架产生大的变形，就容易从屋面桁架脱落。坠落的事发操作平台中的自编2#简易桁架缺失固定半圆形鞍座，更容易发生侧向失稳，事故中变形也最严重。

3.事发操作平台荷载较大且受力状况不利。

（1）事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀。事发前，从另一块平台拆除的竹排堆放在事发操作平台上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安装作业人员在登上平台后为了佩戴安全带集中在事发操作平台的局部位置；平台上还堆放有其它物料和工具。

（2）事发操作平台搭设需要使用简易桁架的跨度为6.5m，是事发简易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此时简易桁架4个缺口部位均用扁钢闭合代替方钢参与承载受力，受力薄弱点最多，处于最不利的受力状况。

4.事发操作平台安全警示标志和临边、兜底防护缺失。

经现场核查：一是45.5m高处位置的事发操作平台未设置相关安全警示标志，提醒作业人员小心高处坠落；二是事发操作平台没有设置相关的临边防护和兜底防护，现场未见兜底安全网和临边防护栏杆、扶梯，既无法防止施工物料的飞溅掉落，也无法防护人员失足坠落；三是事发操作平台未设置限载标识，提醒作业人员操作平台的最大荷载和限定允许作业人数，以防止超载情况发生。上述情况不符合《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第一款[22]、《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016) 第3.0.4条[23]、第6.1.3条[24]、第6.1.4条[25]的有关规定。

5.事发操作平台生命绳缺失且作业人员未佩戴及未正确使用安全防护用品。

经现场核查和调查询问：一是事发操作平台未设置生命绳，高处作业现场没有稳固的位置可挂扣安全带；二是事故中有10人坠落至地面，但坠落现场仅发现六条安全带，而且五条是单钩安全带，作业人员安全带配备数量明显不足，且未按要求配备双钩安全带；三是屋面防腐板安装作业人员登上高处操作平台才佩戴安全带做法错误。上述情况不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016) 第3.0.5条[26]的有关规定。

（二）事故的性质。

经调查认定，广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

三、事故应急救援处置情况

（一）事故信息接报及响应情况。

3月25日8时4分，市公安局110指挥中心接群众报告，立即通知120、119、安全监管部门到现场处置，同时调出1台指挥车、从化中队3台泡沫消防车、1台抢险救援车，33名指战员前往现场。

8时17分至9时，市政府值班室、市安全监管局分别向相关部门和领导报告事故发生情况；从化区公安分局、120急救车辆、119消防中队赶到事故现场实施抢救工作。

9时左右，从化区及时启动区生产安全事故应急预案，成立了事故救援现场指挥部，指挥救援工作。10时左右，从化区由区委主要领导任组长、区相关领导组成的工作小组，下设安全生产整治、医疗救护、家属安抚、事故调查、舆论引导五个工作组，确保责任明确，落实到人。11时左右，市委常委、常务副市长组织召开事故现场工作会议，成立事故应急处置领导小组，领导小组下设四个工作组，分别为事故处置协调组、事故善后处置组、事故舆情应对组、事故调查组。四个工作组按照分工，有序开展事故应急救援处置工作。

（二）事故现场应急救援处置情况。

在事故现场指挥部的统一领导和指挥下，现场救援处置主要开展了以下工作：

1.现场救援方面。8时48分，从化区消防中队（辖区中队）到达现场，发现受伤群众，消防官兵利用救援工具将受伤人员救出并移交120。

2.医疗保障方面。事故发生当天，“120”医疗急救指挥中心在接到急救电话后，第一时间调度救护车前往现场。自8时8分至8时37分，共派出4辆救护车、19名工作人员到达事故现场进行了抢救。迅速确认死伤人员，并将伤者送往南方医院附属第五医院抢救，进入ICU监护治疗。

（三）医疗救治和善后工作情况。

事故发生后，从化区政府、公安、消防、卫计等部门和企业迅速开展对伤员的抢救和对死者遗体的处理工作，同时马上组织力量对施工现场进行保护，防止次生事故的发生。

一是成立工作组明晰分工。成立了以从化区委副书记任组长的区一级事故善后处置工作领导小组。二是做好安抚接待工作。从化区按照“一对一”原则，每一名死伤者家属均有工作人员进行衔接跟进，妥善安排相关事宜。三是开展上门慰问。对死伤者家属逐一开展上门慰问，加强沟通。目前，伤者已出院，遇难者赔付已经完成。

通过对事故应急处置过程调查，还原应急救援的整个过程和对关键时间及工作节点分析，调查组认为：

事故发生后，政府应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置科学，救援措施得当。救援结束后，积极开展卫生防疫、伤亡人员家属安抚和赔付等善后工作到位，实现了无衍生事故，无爆发疫情，无发生群体事件。

四、事发项目工程相关监管单位履行工作职责情况

此建设项目属于市政建设工程，按照监管职责，由从化区建设工程质量安全监督站（下称“区质安站”）对其进行安全监管。

区质安站是从化区住建局下属事业单位，站长为肖晚辉，分管第七资源热力电厂项目的副站长为陈柱高，由原副站长罗勇负责安排人员开展监督，具体为质安站内设机构监督一组负责该项目建设过程的监督工作，组员为孙友根、李英才等。

（1）2016年1月21日，区质安站收到第七资源热力电厂项目建设的报监材料后，为其办理了质量安全监督注册。

（2）2016年3月17日以来直至事故发生前，区质安站共对项目工地检查17次，发出整改（停工）通知书13份，其中停工通知书8份。

（3）区质安站历次发出整改停工通知后，未督促项目按期完成整改，也未确保项目真正实施停工。一是区质安站未组织对限期整改隐患及时进行复查：对区质安站2016年发出的要求限期整改的隐患，施工方统一于2016年12月才向区质安站提交隐患整改报告，区质安站无相关整改复查记录；二是区质安站对项目不落实停工指令情况未采取任何措施：按规定建设项目应及时完成整改并提交书面复工申请，由区质安站审核通过方可复工，经查第七资源热力电厂项目8次停工均无复工申请记录。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故企业或单位。

1.曾利春施工队。土建总承包工程中钢结构工程的实际承包人，违法承包钢结构工程[27]；没有针对属于危险性较大的分部分项工程的屋面防腐板安装工程编制专项施工方案[28]；没有设置符合要求的操作平台[29]；未采取措施消除高处作业无生命绳、无兜底安全网等事故隐患[30]，造成事故发生，对事故发生负有直接责任。

2．黎剑锋施工队。土建总承包工程项目实际控制人，未依法取得工程建设相关资质证书[31]，与市政集团协商，违法参与了市政集团对于项目土建工程的投标工作，违法借用市政集团资质承包了土建总承包工程，承包土建总承包工程后，因市政集团无钢结构、机电安装、装饰装修等专业承包资质，又违法借用电白集团资质承包专业分包；在违法承包钢结构专业分包工程后，又分包给不具备相应资质条件的个人，以包代管，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理[32]；放任屋面防腐板安装工程无专项施工方案施工[33]；未及时组织消除高处作业无生命绳、无兜底安全网等事故隐患[34]，造成事故发生，对事故发生负有主要责任。

3．广州市市政集团有限公司。项目土建总承包单位，允许不具备资质个人黎剑锋使用本企业的资质，以本企业的名义承揽土建总承包工程[35]，将包括劳务分包工程、钢结构工程、机电安装、装饰装修专业工程都分包给黎剑锋挂靠的施工单位；派出下属分公司市政建筑分公司到土建项目的人员安全管理不力，未正确履行安全生产主体责任，未严格落实安全生产责任制[36]；未严格落实项目经理责任制，安排备案项目经理到其它项目负责工作，致使备案项目经理无法到岗履行职责[37]；未按规定为项目部配备足够的专职安全管理人员[38]；在未申请取得施工许可证之前，提前开始施工[39]；未组织编制屋面防腐板安装专项施工方案[40];未及时督促项目部消除高处作业无生命绳、无兜底安全网等事故隐患[41]，造成事故发生，对事故发生负有重要责任。

4．广东电白建设集团有限公司。作为项目钢结构专业分包工程的承包单位，允许不具备资质的黎剑锋使用本企业的资质，以本企业的名义承揽工程[42];在工程施工实际中只收取管理费，未按照法律法规规定和施工合同约定设置项目管理机构，未派出项目管理人员，未履行项目安全生产管理职责[43]，对事故发生负有重要责任。

5．广州市市政工程监理有限公司。作为监理单位，未按照《建设工程监理合同》约定配备足够的项目监理部人员，且项目监理部人员与合同约定不一致[44]；未按照《建设工程监理合同》约定派驻贺利军全程担任项目的总监理工程师，而是于2015年12月7日后指定不具备资格的晏有志作为总监理工程师负责项目监理部的管理工作[45]；对施工单位的违法违规施工行为，未及时有效制止和向主管部门报告[46]；对事故发生负有重要责任。

6．广州环投从化环保能源有限公司。作为该项目的建设单位，在未申请取得施工许可证之前，提前要求开始施工[47]；在向住建部门办理报建或报监手续时，未提供危险性较大分部分项工程清单[48]；对于监理单位派出进场的监理人员不符合合同要求的问题把关不严，在要求监理单位更换总监理工程师后未对新担任总监理工程师人员资格进行审查，同时，对监理单位和总承包单位现场监督不力问题未进行有效督促整改，2017年3月21日，监理单位在例会上提出了钢结构高处作业关于安全兜底网、安全带、现场监督的问题，建设单位参会但未采取有效措施督促监理单位和总承包单位落实高处作业的防护措施[49]；对事故发生负有重要责任。

7．广州市市政实业有限公司。项目劳务分包单位，允许不具备资质的黎剑锋使用本企业的资质，以本企业的名义承揽工程[50]，对出借资质的违法行为负有责任。

8．广州市建筑集团有限公司。项目总承包上级单位，未严格落实安全生产责任制，对下属单位出借资质等违法经营业务行为失察[51]；对下属单位安全生产监督检查以及执行安全生产法律法规督促不到位，对下属单位的违法行为负有管理责任。

9．广州市环保投资集团有限公司。项目建设上级单位，未严格落实安全生产责任制，对下属单位（即该项目的建设单位）未取得施工许可证提前施工，报建或报监时未提供危险性较大的分部分项工程清单等违法行为失察[52]；对下属单位安全生产监督检查以及执行安全生产法律法规督促不到位，对下属单位的违法行为负有管理责任。

（二）从化区及从化区有关部门。

1.从化区党委、政府。落实安全生产责任制及监管制度不到位，支持、督促住建部门依法履行安全生产监督管理职责不到位，未及时发现、协调、解决住建部门安全生产监督工作存在的问题，对住建部门安全生产监督工作存在的问题失察失管。

2.从化区住建局。未全面落实对建筑行业安全生产监督职责，对重点建设项目监管不到位，对下属质安站的质量安全监督工作缺乏规范指导，监督检查不到位；对区质安站履行安全监管职责不到位失察。

3.从化区建设工程质量安全监督站。在本次事故前未正确履行职责，未依法依规采取监管措施督促事故单位消除生产安全事故隐患，监管执法不严，监管工作流于形式；存在工作人员收受施工单位礼品礼金、接受吃请等违反廉政纪律规定的行为。

六、对有关责任人员和单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

一是刑事责任追究方面：

检察机关目前已批准对17名涉嫌犯罪的企业人员执行逮捕；事故调查组另建议司法机关对5名监管责任人员追究其刑事责任。

二是党纪政纪处分和问责建议方面：

事故调查组对18名企业人员和6名从化区党委政府及部门责任人员共24人提出了处理意见。

对12名企业人员和4名监管责任人员建议给予党纪政纪处分（行政撤职和撤销党内职务2人、行政撤职4人、降级1人、记大过4人、记过5人），其中进行党内严重警告8人；

对1名监管责任人员建议由纪律检查机关进行诫勉谈话；

对3名企业人员建议由企业根据内部管理规定处理；

对3名企业人员和1名监管责任人员建议作出书面检查。

三是行政处罚方面：

事故调查组建议对5家企业、6名人员的违法违规行为分别给予行政处罚。

四是其他方面：

事故调查组建议责成广州市建筑集团、广州市环保投资集团、从化区党委政府、从化区住建局作出深刻检查,同时建议对符合安全生产“一票否决”的单位和领导干部落实否决措施。